病例介绍
病例一
患者男性，50岁，吸烟指数60包/年，无嗜酒史。2013年10月因反复咳嗽、咳痰起病，当时无吞咽异常主诉。
辅助检查 外院胸部增强CT：左上肺中央型肺癌伴左上阻塞性改变(图1);食管中段壁稍增厚(图2)。未行胃镜及正电子发射体层摄影(PET)/CT检查。纤维支气管镜：左上各支开口狭窄、黏膜肿胀、凹凸不平、结节样隆起，表面有白色坏死物。
治疗 2013年12月于外院行左肺癌根治术，术后病理：左肺中央型中分化鳞状细胞癌伴肺门淋巴结转移(T2aN1M0,ⅡA期)。
转归术后1月转入我科，复查肺CT：①左肺术后改变，左侧胸腔积液;②食管中段壁稍增厚。胃镜：距门齿25~30cm可见一巨大不规则隆起溃疡，累及管腔1/2周径，表面污秽苔，周边黏膜堤状隆起。病理：食管鳞状上皮细胞癌。超声内镜：食管中段癌(T3N1)。专家多学科协作诊治(MDT)讨论：考虑左肺中央型鳞癌伴淋巴结转移，食管鳞状细胞癌，均被认为是原发性，应按双原发癌治疗。因患者术后重度通气功能障碍，再行食管癌根治术风险很大，予食管癌根治性放化疗。
病例二
患者女性，66岁，无烟酒史。2014年3月开始出现进食哽噎感。
辅助检查 胃镜：距门齿26~29cm可见一肿块，累及食管半周，表面凹凸不平，充血糜烂。胃镜病理：(食管)低分化鳞状细胞癌。
胸部增强CT：食管中下段管壁增厚，隆突下淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤(图3);右肺病灶考虑恶性肿瘤(图4)。
全身PET/CT：食管胸段(T7~T8椎体水平)及右肺上叶后段病灶。
肺内病灶予CT定位下经皮穿刺活检：腺癌。
治疗考虑食管、肺同时性双原发肿瘤，2014年5月7日行全麻下开放双切口食管癌根治术+右肺癌根治术。
术后病理：(食管)隆起型肉瘤样癌(低分化鳞状细胞癌+高级别梭形细胞肉瘤，免疫组化提示肌源性分化);(右肺上叶)周围型中-低分化腺癌。
转归术后恢复可。
讨论分析
流行病学
随着医疗技术和诊断水平的提高，多原发癌(MPC)的发病率日益增高。多原发癌好发部位依次为同一器官、成对的器官和(或)同一系统的器官，多为肺、结肠、鼻咽部、乳腺、胃和子宫等。发病机制未明，可能与遗传、个体易感性、机体免疫状态、医源性因素、内分泌因素、环境和职业因素等有关，吸烟可能是一个重要的因素。
食管癌并发肺癌发生率相对较低，费克特(Fekete)曾统计巴黎大学附属博容(Beaujon)医院1979～1992年就诊的1294例食管鳞癌患者中39名(3.2%)合并原发性肺癌。
诊断
目前多采用沃伦(Warren)等提出的MPC诊断标准：①每个肿瘤皆有恶性肿瘤的组织表现;②肿瘤发生在不同部位，两者不相连;③排除浸润和转移。几种肿瘤发生时间间隔不超过6个月定义为同时性MPC。食管癌合并肺癌需排除转移性肺癌可能，以下3点提示为原发性肺癌：①病理类型不同;②肺癌发生早于食管癌;③单个肺癌结节伴有支气管内膜累及或肿块边界不规则伴有毛刺。若二者均为腺癌，则免疫组化中TTF-1、Napsin A等有助于鉴别。若二者均为鳞癌，且肺癌为周围型，则病理上鉴别极为困难。
治疗
一旦确诊食管癌合并肺癌，应首先判断各自的临床分期，推荐行MDT讨论。如果二者都有外科指征，患者心肺功能可耐受手术，可采取以根治性切除为主的多学科综合治疗，术式可选择同期手术或二期手术(一般先行食管癌手术)。而对于因肺功能或其他原因不能耐受手术者，可以采取根治性/姑息性放化疗等综合治疗。
若已有远处转移，因食管癌及肺癌晚期预后均不佳，手术意义不大，可选择紫杉类、吉西他滨等和铂类联合化疗，以及根据肺癌驱动基因的不同，选择不同的靶向药物。
经验教训
近1年中，我们陆续收治了6例食管肺双原发癌，其中同时性5例，异时性1例。以上选取的2例，其中1例因术前未能及时明确诊断，治疗策略有所欠缺，失去了再次手术机会，而另1例术前诊断即明确为不同病理类型肿瘤，予同期手术治疗，获得较好的预后。
分析病例1术前漏诊原因主要为：①患者食管病变无明显的临床症状，未提供主管医师详细病史;②临床医师对辅助检查结果重视不足，忽略了影像报告上已有食管轻度增厚的提示，未考虑到食管、肺双原发癌的可能，从而未及时行内窥镜及其他相关检查来明确诊断。
因此，在临床工作中，对于初诊的具有高危因素的肿瘤患者，常规检查中排除常见部位转移外，亦需警惕非常见转移器官双原发肿瘤存在的情况，特别是辅助检查已提示有病变可能时，应尽量行组织活检，明确病理性质，以正确进行临床分期。尽可能避免将少见的双原发癌简单误诊为转移癌，从而使患者失去治愈的机会。
我院已建立了肺癌、食管癌和纵隔肿瘤的MDT团队，包括胸部肿瘤内科、胸外科、放疗科、放射科和病理科，每周固定时间进行MDT讨论，有利于为患者制定完整周密的治疗计划，从而取得较好的疗效。