膜性肾病（MN）是引起成人肾病综合征常见原因，约80%的MN为特发性膜性肾病（IMN），在IMN中30%~40%的患者在5~10年进展为终末期肾脏疾病（ESRD），提示研究IMN的重要性［1］。IMN为一种自身免疫性疾病，病理组织的免疫荧光以免疫球蛋白（Ig）G和C3沉积在肾小球毛细血管基底膜外侧为主要特征，约70% IMN患者的足细胞表达磷脂酶A2受体（PLA2R）的IgG4抗体［2］，沉积的IgG亚型以IgG4为主，但是组织上可见IgG1、IgG2、IgG3的沉积，不同IgG亚型固定补体的能力不同，继而会造成肾脏病理损伤的程度不同。目前对于IMN中不同IgG亚型对肾脏病理损害作用的研究较少，为了明确不同IgG亚型对肾脏病理损伤的作用，本研究选取2015年1月—2018年6月郑州大学第一附属医院肾脏内科经皮肾脏穿刺活检术诊断为IMN的患者，旨在比较单纯IgG4沉积与IgG4合并其他不同IgG亚型沉积的临床病理特征。
1 对象与方法
1.1 研究对象 纳入2015年1月—2018年6月在郑州大学第一附属医院诊断为IMN的患者为研究对象。纳入标准：经肾活检组织病理确诊为IMN的患者。排除标准：（1）非MN病变，如系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎等；（2）继发性MN，如系统性红斑狼疮、慢性乙型病毒性肝炎、恶性肿瘤等；（3）合并其他疾病，如合并急性肾衰竭、合并血栓栓塞等；（4）IgG4合并2种及以上其他不同IgG亚型沉积，如IgG4同时合并IgG1和IgG2沉积患者；（5）穿刺样本镜下肾小球数<10个；（6）临床病理资料不完整，伴有感染性疾病；（7）随访不足半年。最终纳入IMN患者604例，本研究经郑州大学第一附属医院科研项目伦理审查委员会批准（伦理审查编号：2023-KY-0051）。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集 收集患者的基线资料，包括患者年龄、性别、BMI、血压、血常规、血电解质、尿素氮、肌酐（Cr）、尿酸、24 h尿蛋白、血清白蛋白、抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）滴度。同时收集患者肾组织标本病理检查结果与治疗方案。
1.2.2 分组 根据肾脏病理IgG亚型的结果，将患者分为单纯IgG4沉积组（n=259）、IgG4合并IgG1沉积组（n=259）、IgG4合并IgG2沉积组（n=29）、IgG4合并IgG3沉积组（n=57）。
1.2.3 随访 以患者经皮肾脏穿刺活检术日期为起点，记录患者6个月内每次就诊时的Cr、血清白蛋白、尿点式总蛋白（T）、24 h尿蛋白，并通过医院出院管理科，对患者进行电话随访并记录相关资料，随访截止日期为2018-11-06。
1.2.4 诊断标准 依据Ehrenreich-Churg分期标准［3］，将IMN患者分为Ⅰ~Ⅳ期，当分期介于两个分期之间时，以高分期为最终分期，如介于Ⅰ~Ⅱ期时，归为Ⅱ期。参照郭艳红等［4］的研究将肾小管萎缩、肾间质纤维化及肾小动脉损伤进行半定量分级：肾小管萎缩与肾间质纤维化病变面积为0计为0分，<25%计为1分，25%~50%计为2分，>50%计为3分；肾小动脉无病变计为0分、血管壁增厚计为1分、血管壁增厚且血管腔狭窄计为2分。免疫荧光染色强度<1+为阴性，染色强度≥1+为阳性。采用2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南［5］对IMN预后的定义标准：24 h尿蛋白<0.3 g或T/Cr<0.3 mg/g，血清白蛋白水平及Cr正常定义为完全缓解（CR）；0.3 g≤24 h尿蛋白<3.5 g或T/Cr 0.3~3.5 mg/g，且较基线下降50%以上，且血清白蛋白较基线值有所升高或正常，Cr稳定，定义为部分缓解（PR）；否则定义为未缓解。累积缓解率=〔（CR例数+PR例数）/总病例数〕×100%。
1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验；计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。绘制不同IgG亚型沉积组患者预后的Kaplan-Meier生存曲线，生存曲线比较采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同IgG亚型分组患者基线资料比较 IgG4合并IgG1沉积组患者24 h尿蛋白高于单纯IgG4沉积组，差异有统计学意义（P<0.05）；IgG4合并IgG3沉积组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、24 h尿蛋白高于单纯IgG4沉积组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1~3。
2.2 不同IgG亚型分组患者的病理检查结果及治疗方案比较 IgG4合并IgG1沉积组患者C3、C4、λ阳性沉积率高于单纯IgG4沉积组，差异有统计学意义（P<0.05）；IgG4合并IgG2沉积组患者C3阳性沉积率高于单纯IgG4沉积组，差异有统计学意义（P<0.05）；IgG4合并IgG3沉积组患者与单纯IgG4沉积组C3、C4、C1q阳性沉积率、肾小管萎缩半定量积分、肾间质纤维化半定量积分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4~6。
2.3 不同IgG亚型分组患者预后比较 半年内单纯IgG4沉积组CR 49例，PR 43例；IgG4合并IgG1沉积组CR 42例，PR 58例；IgG4合并IgG2沉积组CR 5例，PR 6例；IgG4合并IgG3沉积组CR 13例，PR 6例。Log-rank检验结果显示，四组患者累积缓解率比较，差异无统计学意义（χ2=0.684，P=0.408），见图1。
3 讨论
IgG根据主链抗原性差别、二硫键位置和数目的不同可分为IgG1、IgG2、IgG3、IgG4 4个亚类。IgG4是IMN免疫复合物中发现的主要IgG亚型，而IgG1、IgG2和IgG3多发现于恶性肿瘤、红斑狼疮、感染或药物等引起的继发性MN病例中［6-8］，但在IMN中IgG4常伴有少量的其他IgG亚类的沉积［9］。
本研究通过对比单纯IgG4沉积患者与IgG4沉积合并其他不同IgG亚型沉积患者的临床及病理特征，发现合并其他不同IgG亚型沉积的患者可表现为不同程度的肾功能减退和肾脏病理改变，其原因可能与不同IgG亚型导致固定补体的能力不同，进而引起不同强度的炎症反应有关。Ig可通过多个效应系统发挥生物效应，但是对于IgG抗体而言，最重要的效应器功能是通过补体与Fc受体（Fc-Rs）介导的。IgG亚类与Fc-Rs亲和力的差异，导致其引起的炎症强度出现差异［10］。
IgG4合并IgG2沉积组患者与单纯IgG4沉积组相比，除了肾组织拥有更高的C3沉积率外无其他明显差异，这可能与IgG2激活补体能力较弱有关。IgG2可能针对中性粒细胞上的FcγRⅡa，并可能针对NK细胞、巨噬细胞上的Fc RⅢa［11］。这使IgG4合并IgG2沉积组患者肾功能与肾组织病理损伤与单独IgG4沉积组无明显差异。
既往研究已经证实IgG1和IgG3主要通过Th1细胞分泌的细胞因子干扰素γ、白介素2、肿瘤坏死因子β发挥细胞毒作用，而IgG4主要通过Th2系统激活B淋巴细胞参与免疫应答［6］。IgG4合并IgG1沉积组与合并IgG3沉积组可能同时激活Th1、Th2系统，使其具有比单独IgG4沉积组更强的免疫效应。
IgG4合并IgG1沉积组与单纯IgG4沉积组相比，C3、C4、λ阳性沉积率、24 h尿蛋白量更高。IgG1可结合所有Fc-Rs，这使其具有很强的补体激活能力［12］。补体C3、C4沉积强度的增加，提示形成膜攻击复合物水平更高，损伤肾脏固有细胞，进而使肾脏病理损害加重，从而导致24 h尿蛋白等临床症状加重。
IgG4合并IgG3沉积组与单纯IgG4组相比，白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数等炎症相关指标更高，提示合并IgG3沉积的患者可能处于更活跃的炎症状态。IMN致病的关键环节在于沉积于足细胞的免疫复合物可活化激活补体，最终导致细胞骨架重组、裂隙膜片丧失和蛋白尿。根据不同的免疫复合物特性，补体激活存在替代途径、凝集素途径及经典途径等不同途径［13］。IgG1、IgG2、IgG3可通过Fc区与C1q结合激活补体经典途径［14］，其中IgG3对补体组分C1q和Fc-Rs有较高的亲和力，使其在4种亚类中具有最高的补体激活效应［15］，而IgG4铰链区结构僵硬，其中的二硫键易断裂形成由一条轻链和一条重链组成的“半分子”，不同半分子可相互结合重组，使其不能通过经典途径激活补体［16-17］。单独沉积于肾组织的IgG4可能通过替代途径或甘露糖凝集素途径激活补体级联反应［18-19］。C1q是补体途径的第一个组成部分，其存在表明经典补体途径的激活［20］。与单纯IgG4沉积组相比，IgG4合并IgG3沉积组病理上组织C3、C4、C1q阳性沉积率更高。这提示IgG3可能单独或者与肾小球沉积物中占优势的IgG4一起，通过经典途径激活补体系统，造成更严重的肾脏损伤［21-23］，本研究中发现IgG4合并IgG3组肾脏组织上肾小管萎缩及肾间质病变较单纯IgG4沉积组更为严重的情况与之相符，这些因素加重了临床表现，表现为更高水平的24 h尿蛋白定量。
然而，本研究发现IgG4合并不同IgG亚型沉积组与单纯IgG4沉积组患者随访半年时的缓解率无显著差异，可能是由于随访时间较短及失访率较高，未能揭示长期预后特征。
本研究存在一定的局限性。本研究为单中心研究，样本量较少，缺少对患者长期预后的随访。为了进一步研究IMN肾脏免疫复合物沉积的特点，还需扩大样本量进行多中心研究、长期随访患者来探究合并不同IgG亚型沉积IMN患者的自然变化规律。
综上所述，本研究结果表明，IgG4合并其他不同IgG亚型沉积的IMN患者与单纯IgG4沉积患者相比，具有更严重的临床病理表现。其中IgG4合并IgG3沉积患者具有更突出的临床、病理表现，提示进一步探索肾脏免疫复合物沉积的重要性。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：孙帅刚，盛晓笑，张文惠，等.免疫球蛋白G4合并其他不同免疫球蛋白G亚型沉积的特发性膜性肾病患者的临床病理及短期预后分析［J］. 中国全科医学，2023，26（21）：2632-2638. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0847.（点击文题查看原文）