被保人身故理赔流程 (重疾理赔拒赔后反转例子)

被保人意外死亡赔偿由谁接受,被保人身故理赔流程

被保人因失踪被法院宣告死亡后,其第一顺位继承人向保险公司索赔时因已过保障期被保险公司拒赔,法院经审理后却判保险公司需要履行赔偿责任,这是为什么呢?

2012年5月26日,李某向人寿保险广东分公司投保了《人保寿险金鼎富贵两全保险(分红型)》,保险费8万元,保险金额8.52万元,保障期限5年,从2012年5月26日起,至2017年5月25日止,李某为投保人和被保人,其妻子和三个子女为第一顺位受益人。

李某于当日向保险公司缴交了8万元,保险合同正式生效。

该人寿合同约定了双方的责任如下:

保险公司的保障责任为:

1、被保险人身故或者全残,保险公司无息返还其所交保险费,并按基本保险金额给付一般身故或全残保险金

2、被保险人自合同生效日起1年内因病身故或全残,保司按所交保险金(不计利息)给付一般身故或全残保险金,合同终止,

3、被保险人遭意外伤害,并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故或全残,保险公司按基本保险金额的二倍给付意外身故或身残保险金,合同终止,

4、在合同有效期内,被保险人失踪且经人民法院宣告死亡后,保险公司依法院判决宣告死亡之日确定被保险人死亡日期,并根据造成失踪的原因按合同约定的相应金额标准给付身故保险金。

投保人的责任 :如实填写投保相关信息,按时缴交保费。

保单生效约1年时间左右,在2013年2月的某天,李某离家外出一直渺无音信,其家人四处寻找4年之久,直到2017年也毫无消息,无奈,李某妻子陈某,于当年6月16日向当地法院申请,要求宣告李某死亡,法院经调查后,在次年,即2018年7月9日宣告李某死亡。

李某被宣告死亡的第2年,即2019年2月18日,陈某向法院提起诉讼,请求人寿保险广东分公司履行赔偿责任,即向陈某赔付保险金8.52万元及支付保单分红。

法院受理申请后进行了大量的资料收集和适用法律条文对比,认为保险公司拒赔理由不合理。

保险公司认为,李某被宣告死亡的时间已经超出合同的保障期间,故合同已经失效,相应承担的保障责任也应该同时失效。

法院认为,保险公司在合同中列出的被保人失踪时应承担的责任虽已经清楚列出,但保险公司因被保人失踪而无需承担的免责解释并没有在合同中清楚向投保人和被保人做出明确说明,存在事实免责情形没有披露甚至隐瞒不告的情况,

这里,我们说明一下什么是事实免责:

虽然没有在保险合同中明确规定保险公司的免责范围,但基于实际情形和法律条文规定,实际上,保险公司已经无需承担保障责任的情况。

针对本案例,保险公司的事实免责是:被保人失踪并被宣告死亡。

为何这个情况属于保险公司的事实免责呢?

因为,根据目前法律规定,自然人被宣告死亡时间需要5年,其中,宣告下落不明的需要失踪4年以上,含4年,然后需要向社会公告1年,加起来就需要5年时间了,

根据本案,即使被保人在合同生效当天就已经失踪,等到法院宣告其死亡,实际上已经超过该保险合同的保障期间了,

所以,法院认为这种情况属于保险公司的事实免责情形。

对于事实免责,保险法明确规定保险人有义务向投保人以善意,诚实,守信履行说明义务,以便投保人和被保险人获得必要信息,明确自己权利和义务。

但本案中的保险公司,一方面在保险条款中表示对宣告死亡的情形承担保险责任,另一方面将被保险人因下落不明被宣告死亡的情形排除在外,使得其在事实上不可能赔付。

因此,针对本案,法院相信:

保险公司关于被保人失踪后的保障责任,明知道5年期的合同,一开始就无需承担保障责任的同时,却在合同中列出因被保人失踪后自己需要承担的保障责任,以此让投保人相信,因失踪遭到的人生伤害也能获得赔偿。

保险公司这是借着自己的专业性和信息掌握的绝对优势,欺负普通投保人有限的保险知识以及对条款理解的不全面,损害投保人的利益,这样的做法,显然有失公允。

因此,法院判定:

保险公司没有对事实免责情形履行明确说明义务,不能免除应该承担的保险责任,应在判决生效10日内向原告陈某赔付保险金17.04万元以及该保险产品的分红金0.79万元。

通过此案,我们了解到保险知识中的“事实免责”对投保人和被保人的影响,日后遇到相似经历,应尽力向法院申诉,争取自己的合法权益。

作为保险公司,应该信守合同,本着对投保人和被保人负责任的态度,详细解释保障责任和免责情况,不应该以大欺小,拿着自己的专业知识来骗投保人和被保人的血汗钱,

同时,作为经纪人,我们更应该精进业务技能和知识,站在客户立场,在投保的前中后努力完善每个环节,发生理赔时,用专业知识保护投保人最大利益,让保险成为真正的保障。

本案例已收录在2021年度保险纠纷案例中,裁判书字号:

广东省信宜市人民法院(2019)粤0953民初463号民事判决书