心肌梗死面积和患者的预后息息相关，梗死面积越大，死亡率越高，预后越差。心电图是诊断心肌梗死最常用的手段。那么，心电图能用于判断梗死面积吗？
作者：林高峰
单位：北京医院心血管内科
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心电图提示心肌梗死的指标有哪些？
一直以来，心脏核磁共振成像（Cardiovascular magnetic resonance ,CMR）被认为是判断心肌梗死面积的金标准。心脏超声测量的左室射血分数（LVEF）也与梗死面积相关。LVEF下降越多，提示心肌梗死面积越大。心电图作为一种便捷而廉价的检查方法，可以提供非常丰富的信息。对于心肌梗死，心电图上有一些指标可用于诊断，如病理性Q波、碎裂QRS波和临床中应用最多的ST-T改变，相信大家对病理性Q波及ST-T改变已经烂熟于心了，此处简单介绍一下碎裂QRS波。
碎裂QRS波（Fragmented QRS complex,fQRS）是指心肌瘢痕形成导致心室除极异常，并由此产生的非典型束支阻滞图形。fQRS的心电图特征包括（见图1）：
➤相邻两个或两个以上导联存在或出现多相QRS波，包括＞1个R波或R、S波存在多个顿挫或切迹，S波切迹多数发生在S波底部；
➤QRS时限＜120ms;
➤伴或不伴Q波，可存在单个或多个切迹或顿挫，形成Qr或QR型QRS波；
➤排除完全性或不完全性束支阻滞；
➤碎裂QRS波可随病情变化而不断改变（加重、减轻或消失等）。
图1 不同形态的碎裂QRS波
心电图如何评估心肌梗死面积
既然心电图上一些指标可以反映心肌梗死，能否用心电图估算心肌梗死的面积呢？早在1988年，就有学者提出了Selvester QRS评分系统，该评分对12导联心电图中的Ⅰ、II、aVL、aVF、V1-V6导联Q波及R波时限和振幅、Q/R及Q/S比值等指标进行评估，共包含37个项目，总分值在0-29分之间，应用繁琐，临床实用性较差。
近期发表在《美国心脏协会杂志》（JAHA）上的一项研究对551例心肌梗死患者分别应用如下几种方式评估心梗面积，包括：①金标准CMR；②心脏超声评估LVEF；③12导联心电图，包括病理性Q波、fQRS以及T波倒置（＞0.1mv）。结果显示，在551例心肌梗死患者中，共208例（38%）患者的心电图出现病理性Q波，85例（15%）出现fQRS，234例（42%）出现T波倒置（见图2）。
图2 551例心肌梗死患者心电图表现
注：cQWMI和Q代表病理性Q波；cFQRS和F代表碎裂QRS波；cTWI和T代表T波倒置
经过统计分析，研究者提出了一种较为简便的评分系统—DETERMINE评分系统，计算方法为：
DETERMINE评分＝病理性Q波导联数*2+碎裂QRS波导联数+T波倒置导联数
DETERMINE评分要求至少包括2个相邻导联（II-III-aVF, I-aVL或 V1-V6）。同时，研究结果显示，随着DETERMINE评分增加，患者对应的CMR检测的心肌梗死面积也逐渐增大（见图3），其结果的准确性优于Selvester QRS评分系统。
图3 随着DETERMINE评分增高患者心梗面积逐渐增大
实战演练
接下来，我们不妨通过研究者提供的几个病例试着评一评吧！
病例1
患者心电图病理性Q波、碎裂QRS波及T波倒置的心电图指标均阴性，DETERMINE评分0分，CMR结果提示左回旋支（LCX）灌注区域梗死面积4.3%（见图4）。
图4 病例1患者心电图及CMR结果
病例2
患者心电图可见III及aVF导联病理性Q波，无碎裂QRS波及T波倒置，DETERMINE评分4分，CMR结果提示右冠状动脉（RCA）灌注区域梗死面积13.8%（见图5）。
图5 病例2患者心电图及CMR结果
病例3
患者心电图可见V1-V3导联病理性Q波，V1-V4导联碎裂QRS波及V2-V4导联T波倒置，DETERMINE评分13分，CMR结果提示左前降支（LAD）灌注区域梗死面积24.8%（见图6）
图6 病例3患者心电图及CMR结果
总结
DETERMINE评分属于定量评分，评分越高，患者的心肌梗死面积越大，预后越差。然而，美中不足的是，DETERMINE评分结果与CMR结果并不能一一对应。下次遇到心肌梗死患者，各位读者不妨试着评一评吧。
参考文献：
[1]Lee DC, Albert CM, Narula D,et al. Estimating Myocardial Infarction Size With a Simple
Electrocardiographic Marker Score. J Am Heart Assoc. 2020;9(3):e014205. doi: 10.1161/JAHA.119.014205.
[2]Bounous EP Jr, Califf RM, Harrell FE Jr, Hinohara T, Mark DB, Ideker RE,Selvester RH, Wagner GS. Prognostic value of the simplified Selvester QRS score in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1988;11:35–41.
[3]许原. 碎裂QRS波的诊断. 临床心电学杂志.2016;25(2):81-86.
[4]严激.碎裂QRS波与心肌梗死. 临床心电学杂志.2011;20(3):177-179.
[5]元洋洋，李波.Selvester QRS评分系统研究进展.心血管病学进展.2019;40(7):985-987.
