关节置换手术，对于终末期关节病变的很多患者，很多时候是最后一步了。
但手术后并非就可以高枕无忧了，假体松动、人工关节假体周围感染等都可能导致远期手术的失败。
就拿关节置换手术后微生物感染来说（以细菌为例），总的发生率在1%左右，100个做关节置换的病人当中，手术后会有1个可能出现人工关节假体周围感染。
而大部分的此类病人当中，绝大部分的患者可能需要再次手术（二进宫），取出第一次手术的关节假体，重新使用一套新的人工关节......
那么，问题来了！很多患者朋友都会问：如果第一次关节置换手术后，人工关节出现细菌感染了需要手术，那么就不能在手术中，好好清洗人工关节，甚至消毒灭菌人工关节，再放回去不就行了吗？一套人工关节好几万块钱呢，再次手术风险也大得很啊？
那么今天就来谈谈这个话题：关节置换手术后感染，什么时候可以选择保留人工关节？什么时候又需要重新换一套新的？来听听黑锅给你科普一下。
1、首先需要了解一下DAIR这一个概念！什么是DAIR呢？
DAIR（Debridement, Antibiotics, Irrigation, and Retention）取自清创、抗生素、冲洗、保留植入物这四个英文单词的首字母，所指的也就是手术中的这4个操作。（这个概念非常重要，后面频繁用到！）
清创：切开后对关节内一些坏死的组织行彻底清除；
抗生素：手术中手术后静脉或者口服、甚至局部使用抗生素消灭微生物；
开放清创、抗生素、冲洗和保留假体（DAIR）被认为是一种破坏性相对较小的干预措施，这对于关节置换手术后是非常重要的！目的是为了保护功能性关节假体（人工关节），避免假体移除后的骨量减少以及随后接踵而至的外科手术引起的严重并发症。
尽管DAIR是一种可行的、对于需要行第2次手术患者来说损伤较小的方式，但目前最近的研究已经表明：如果保留假体的DAIR手术不成功，那么这可能与后续再次行翻修手术密切相关【1】。
这也就是说，什么时候能够保留关节假体，什么时候应该取出假体重新使用一套新的人工关节，这个指征必须熟练掌握！
2、哪些关节置换手术后的病人，不适合保留人工关节假体？DAIR原则有什么禁忌症呢？
严格意义上来说，通过开放清创、抗生素治疗、冲洗、保留人工关节的这个手术（DAIR）没有绝对的手术禁忌症。只有当不去除既往手术人工关节而导致手术失败的概率非常高时，才考虑去除人工关节，避免使用DAIR保留人工关节的手术......
为此，慢性的人工关节周围感染（PJI）被认为是行保留人工关节的DAIR手术的绝对禁忌症！
这是因为慢性的人工关节周围感染中，感染的微生物（如细菌等）会在已经置换放进人体的人工关节表面形成一层成熟的生物膜以及生物膜中存在的耐药细胞，以上因素就排除了不移除人工关节而治愈此类疾病的可能性【2，3】。
3、手术时机的选择，第一次手术后多久，可以选择保留人工关节的手术？
上述所说的保留人工关节假体，对人工关节进行清创、抗生素、冲洗及保留的最显著的要点在于：患者是否术后早期出现人工关节周围感染或者急性的血源性感染，其分割线在于手术后出现症状不超过4周，也就是1个月，其人工关节植入物是否稳定。
之所以以1个月为界限，这也是有证据的！
Barberan等人【4】在60例老年葡萄球菌感染患者中发现，当人工关节感染症状持续时间超过1个月时，如果选择保守治疗而不去除人工假体，那么手术的失败率将呈指数级增长！
4、手术后使用抗生素来杀灭细菌，使用时间长一点，就可以预防再次手术的失败？
很多人这么想了：我们做彻底的清洗，手术中不移除原来的人工关节，虽然手术后“复发”的概率非常大，但如果我们手术后加强静脉、口服抗生素的使用，通过抗生素来“杀掉”人工关节内的细菌，是不是有希望通过抗生素来预防二次手术的失败呢？
其实有点异想天开了！
在清创后延长抗生素治疗的时间，似乎不会增加治愈的机会！
来看看证据。
Byren等人【5】清楚地证明，将抗生素治疗延长6个月以上，只是推迟而不是预防手术的失败！
他们收集了5年内所有使用保留人工关节DAIR治疗的假体周围感染病人的资料。通过使用外科清创、微生物取样、早期静脉注射抗生素和长期口服后续抗生素等治疗来干预。
最后得出结论：人工关节内植物在某些特殊情况下可以使用清创、抗生素、保留假体来处理，但在术后停止使用抗生素后，这种治疗方式失败的风险会上升，但延长使用抗生素的话，可能只是推迟手术失败的到来，而不是预防手术失败！
总结：综上所述，当关节置换术后患者出现人工关节周围感染，而患者的目的又是治愈这类假体感染，同时患者属于在医学上适合进行大手术的时候，对于慢性感染的患者，应进行翻修手术，去除第一次手术的人工关节，使用新的一套关节。
只有在术后1个月以内的急性关节周围感染，才考虑清创、冲洗、抗生素及保留假体！
参考文献：
1、Tsang S-TJ, Ting J, Simpson AHRW, Gaston P. Outcomes following debridement, antibiotics and implant retention in the management of periprosthetic infections of the hip: a review of cohort studies. Bone Joint J 2017;99-B: 1458-66.
2、Lebeaux D, Ghigo J-M, Beloin C. Biofilm-related infections: bridging the gap between clinical management and fundamental aspects of recalcitrance toward antibiotics. Microbiol Mol Biol Rev 2014;78:510-43.
3、Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat Rev Drug Discov 2003;2:114-22.
4、Barberan J, Aguilar L, Carroquino G, Gimenez M-J, Sanchez B, Martínez D, et al. Conservative treatment of staphylococcal prosthetic joint infections in elderly patients. Am J Med 2006;119:993.e7-10.
5、Byren I, Bejon P, Atkins BL, Angus B, Masters S, McLardy-Smith P, et al. One hundred and twelve infected arthroplasties treated with “DAIR” (debridement, antibiotics and implant retention): antibiotic duration and outcome. J Antimicrob Chemother 2009;63:1264-71.
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