作者：中华医学会外科学分会结直肠外科学组
文章来源：中华胃肠外科杂志,2019,22（3）
吻合口漏（anastomotic leakage，AL）是直肠癌手术常见的严重并发症，其发生率在2.4%~15.9%之间，吻合口漏发生后的病死率可高达16%。吻合口漏不仅影响患者的术后恢复，严重的吻合口漏需再次手术干预，甚至会影响患者的远期生存效果。吻合口漏存在诸多危险因素，例如男性、吸烟、肥胖、肿瘤巨大、患有糖尿病等。近年来，随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术的推广、腹会阴联合切除手术数量的减少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微创技术的普及、新辅助治疗策略的实施以及器械吻合技术的发展，使得直肠癌术后吻合口漏持续成为结直肠外科的热点问题。为此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组发起并组织国内部分结直肠外科专家，以循证为基础、以问题为导向，制定《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识（2019版）》，以期为国内从事结直肠外科临床工作的同行提供参考。
一、直肠手术吻合口漏的定义、诊断与分级
1 ． 定义
2010年，直肠手术吻合口漏由国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定义为：在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通（包括重建直肠储袋缝合线部位的漏，如J-pouch）以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿。（专家赞成率95.45%）
根据吻合口漏发生的时间分为：早期漏（术后30 d内）和迟发漏（术后30 d后）。（专家赞成率65.91%）
2 ． 直肠吻合口漏的诊断与分级
吻合口漏分级方法并不统一。2010年，ISREC提出了目前国际较为公认的吻合口漏分级方法，将直肠吻合口漏分为三级，具体见表1。
二、直肠癌手术吻合口漏的相关危险因素
1 ． 术前因素
1．性别：
男性是术后吻合口漏的独立危险因素。男性患者吻合口漏发生率高于女性患者，与男性骨盆狭窄导致手术难度大、手术时间长相关。（专家赞成率68.18%）
2．美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：
ASA分级与吻合口漏的发生密切相关。ASA分级≥Ⅱ或Ⅲ级被认为是吻合口漏的危险因素。（专家赞成率88.64%）
3．体质指数（bady mass index，BMI）：
直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。BMI≥30 kg/m2显著增加吻合口漏的发生率。（专家赞成率88.64%）
4．术前合并症：
患者术前有糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率。（专家赞成率97.73%）
糖尿病患者的术后吻合口漏发生率明显高于非糖尿病患者，糖尿病为吻合口漏的独立危险因素。对于肾功能不全的直肠癌患者，特别是在进行急诊手术时，建议谨慎选择一期吻合手术。术前低白蛋白血症能够反映全身疾病严重程度，可能直接影响吻合口愈合。（专家赞成率97.73%）
5．术前肿瘤治疗：
对于可能影响吻合口愈合的术前肿瘤治疗，包括新辅助治疗（长程放化疗及短程放疗），可能增加直肠癌术后吻合口漏的严重程度，并导致愈合时间的延迟。（专家赞成率97.73%）
使用抗血管生成的靶向药物（如贝伐单抗）的转化治疗，是否会影响正常组织微循环，从而影响吻合口愈合，仍有争议。（专家赞成率75.00%）
6．吸烟和饮酒：
吸烟和饮酒被认为是吻合口漏的高危因素。吸烟相关的微血管疾病可能影响结直肠的血供，导致吻合口继发缺血。酗酒可能与营养不良相关，术后易发生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是发生吻合口漏的可能机制。（专家赞成率56.82%）
7．术前药物使用：
长期应用糖皮质激素，尤其是联用其他免疫抑制药物，可能增加吻合口漏风险。虽然尚无证据表明，非甾体类抗炎药会增加吻合口漏的发生率，但围手术期应慎重使用该类药物。（专家赞成率100%）
8．肿瘤状况：
肿瘤分期和直径是吻合口漏发生率增加的危险因素。肿瘤分期和直径的增加，意味着患者的全身状态通常较差，盆腔内手术操作的困难也增加。（专家赞成率56.82%）
研究显示，肿瘤直径≥5 cm，吻合口漏的发生率增加4倍。（专家赞成率54.55%）
9．机械性肠道准备和抗生素的使用：
机械性肠道准备和抗生素的使用与吻合口漏发生的关系仍有争论。近年来研究认为，机械性肠道准备联合术前口服非肠道吸收性抗生素，可以显著降低吻合口漏的发生率。（专家赞成率56.82%）
2 ． 术中因素
1．手术方式及入路：
直肠癌的手术方式及入路，应根据术者经验、肿瘤位置、分期和患者的身体状况综合决定。众多临床研究及荟萃分析结果显示，不同的吻合方式（端端吻合、端侧吻合等）对于发生吻合口漏的影响无差别（专家赞成率75.00%）；腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异。（专家赞成率86.36%）
TME是中低位直肠癌的金标准术式，由于TME手术完全切除直肠系膜，且在低位离断直肠后实施消化道重建，因此，TME手术比非TME手术的吻合口漏发生率更高。经肛全直肠系膜切除术（transanal TME，taTME）是近年来新发展起来的术式，欧洲结直肠疾病学会（European Society of Coloproctology，ESCP）协作组发布的一项国际多中心临床分析结果显示，taTME术后吻合口漏的发生风险高于腹腔镜辅助TME手术（P=0.02）。（专家赞成率54.55%）
2．吻合口与肛缘距离：
吻合口与肛缘距离是吻合口漏的重要影响因素，该距离<5 cm可将吻合口漏发生风险提高8倍余。多因素分析显示，吻合口距肛门距离是吻合口漏发生的独立危险因素。（专家赞成率93.18%）
3．预防性肠造口：
预防性造口对吻合口漏发生率的影响存在争议。预防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等严重并发症的发生率，也可降低吻合口漏后的再手术率以及吻合口漏相关的病死率。（专家赞成率93.18%）
4．术中出血量与围手术期输血量：
术中出血量与吻合口漏的发生具有相关性。此外，围手术期输血≥400 ml被认为是吻合口漏的高危因素。（专家赞成率52.27%）
5．切断直肠使用闭合器数目：
腹腔镜手术中切断直肠使用切割闭合器数目≥3个可将吻合口漏的发生风险提高1.42倍；钉合线之间出现缺损增多，导致吻合口漏发生率增加。（专家赞成率93.18%）
6．其他：
保留左结肠动脉，对吻合口漏的发生是否存在影响，仍然存在争议。（专家赞成率56.82%）
有文献表明，侧方淋巴结清扫会增加术后吻合口漏发生率。（专家赞成率34.09%）
3．术后因素
术后因素对吻合口漏的影响，主要体现在对患者全身状态调整改善情况方面。即使术前已经纠正贫血、低蛋白血症、高血糖等，经历手术麻醉打击后，术后仍应密切观察患者的上述各项指标。术后应用非甾体类抗炎药物镇痛是否会增加吻合口漏的发生率，尚缺乏证据。（专家赞成率47.73%）
术后吻合口出血被认为是吻合口漏发生的危险因素，但临床上往往并不能区别是吻合口漏导致了出血，还是吻合口出血继发了吻合口漏。术后早期腹泻可能与直肠癌低位前切除术后吻合口漏的发生相关。（专家赞成率84.09%）
术后关注心肺功能，避免因心肺因素导致的低氧血症也是保证组织灌注，减少吻合口漏发生的必要措施。
（未完待续【接下文】）
参考文献【略】
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