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古人云：是药三分毒！

在这一点上，西药表现得更明显。在在西药说明书中，一般都会有很大篇幅介绍不良反应。

对于中药来说，毒性即药性，经过规范炮制与配伍后，大多可以对抗，基本上不会表现出明显的副作用。

但是，对于含有马兜铃酸的中药而言，却不是这样！

这类中药能够引起严重肾病的副作用，甚至与肾癌也有关系，并且不能通过炮制或配伍等方法完全消除。

下面，我们一起来看看马兜铃酸肾病的那些事。

隐形几千年，直到上世纪90年代才被发现

事情还得从一种*肥药减**说起。

在1975年到1990年间，比利时有一种减肥胶囊非常畅销，效果也很好。

然而1993年，比利时学者Vanherweghem报道了2名女性患者服用含有中草药成分的*肥药减**后，发生了快速进展的间质性肾炎。

进一步研究发现，在布鲁塞尔多个透析中心的625名透析患者中，有7例女性为不明原因肾衰竭，追踪发现这些患者都使用了相同成分的*肥药减**。

这个时候，矛头就自然而然的对准了这种*肥药减**。

通过对*肥药减**的成分进行分析，发现这批*肥药减**中含有广防己，而不是应该有的粉防己。

广防己中含有较高剂量的马兜铃酸（AA），可以通过诱导细胞凋亡、促进细胞自噬等作用，进而导致严重肾功能损害。

大家可能会问，一个药物为何会在使用了将近20年才发现严重肾功能损害呢？

这是因为在1990年5月，这种*肥药减**中的药物进行了调整，增加了belladonna（颠茄）提取物、Stephania tetrandra（粉防己）和Magnolia officinalis（厚朴）。[1]

正是因为成分的调整，才为后面发现马兜铃酸肾病埋下了伏笔。

一般来讲，粉防己属于防己科，主要含有粉防己碱、甾体类和黄酮类等化学成分，不含有马兜铃酸，不会引起马兜铃肾病。[2]

然而，Vanherweghem课题组进一步调查发现：*肥药减**中的粉防己不纯，部分被广防己取代了。

正是因为掺入了广防己，才导致发生了严重肾病。广防己属于马兜铃科，主要含有马兜铃酸、马兜铃内酰胺、尿囊素等成分。[3]

因此推测马兜铃酸是主要的致病成分，进而将这种严重肾病命名为“马兜铃酸肾病”！

发病率高，严重威胁肾脏安全

虽然是由国外学者最先发现马兜铃酸肾病，但是广防己这类含马兜铃酸的中草药在国内使用得更广泛！

并且，上文中掺入到*肥药减**中的广防己当时也是从中国的药材公司发过去的。[1]

目前，我国肾脏疾病负担很重，无论是慢性肾脏病（CKD）还是急性肾损伤（AKI），发病率都很高。其中，CKD的成人发病率为10.8%；在近66万住院患者中，AKI的发病率为11.6％。[4,5]

在急性肾损伤中，有40%是有药物引起的，这其中有16%是由中草药引起的。

另外，据调查我国1.5%的成年人在长期服用含有马兜铃酸的中草药。[5]

调查数据可能不能说明问题，医院的数据更为直观。

据统计，仅在北京1个医院 1997 年 ~ 2006 年间确诊的马兜铃酸肾病患者就有300 例。[6]

治疗效果有限，迅速进展为肾衰

马兜铃酸肾病一旦发生，进展迅速。

即使停止使用含马兜铃酸的药物，也不能阻止其发展为肾衰。

通常，患者临床表现为肾衰竭、贫血、尿沉渣寡细胞、轻度蛋白尿（通常 < 1. 5 g / 2 d），病理表现为肾间质性肾炎。

最重要的是，目前对于马兜铃酸肾病没有有效的治疗办法。

即使是激素、前列腺素E1、血管紧张素转化酶*制剂抑**（ACEI）或血管紧张素受体*制剂抑**（ARB）等也只能是辅助治疗，不能阻止病情发展。[1]

最终，患者只能通过透析进行治疗。

如何才能避免中招马兜铃酸肾病？

鉴于马兜铃酸肾病的严重性，国家药监局陆续禁止了一部分马兜铃酸含量高的中草药。

早在2004年2月25日，国家药监局就通报了要警惕含马兜铃酸中药的安全性问题，其中关木通因安全性问题已被取消了药用标准。[7]

随后在同年8月5日，国家药监局正式发文取消了广防己、青木香的药用标准，暂停受理含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲等4种药材的中成药申报工作。并且，对细辛的药用部位也做了更改，由全草改为根和根茎。[8]

我国是天然药物使用大国，可以说中医药是华夏文明的瑰宝。

马兜铃酸来源于马兜铃科植物，除了关木通、广防己、青木香3种含量较高之外，还有一部分马兜铃科植物含有马兜铃酸，含量相对来说要低得多，但同样具有潜在的肾毒性风险。

为此，国家药监局在2017年10月30日公布了含马兜铃酸的中药材24种、中成药43种，提醒公众注意。[9]

具体如下：

1、24种中药材名单：

细辛、大叶青木香、大百解、朱砂莲、九月生、天仙藤、防己、汉防己、淮通、木防己、木香马兜铃、大青木香、冕宁防己、寻骨风、苕叶细辛、乌金七、杜衡、湘细辛、甘肃细辛、南坪细辛、毛细辛、金耳环、山慈菇。

2、43种中成药名单：

①含大青木香：通迪胶囊。

②含九月生：复方胃痛胶囊。

③含马兜铃：喘息灵胶囊、肺安片、复方蛇胆川贝散、鸡鸣丸、鸡苏丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、润肺化痰丸、十三味疏肝胶囊、胃福颗粒、止嗽化痰丸、京制咳嗽痰喘丸、消咳平喘口服液。

④含蜜马兜铃：止嗽化痰胶囊。

⑤含木香马兜铃：二十九味能消散、二十五味绿绒蒿胶囊、二十五味绿绒蒿丸、二十五味松石丸、二十五味余甘子丸、二十五味竺黄散、风湿塞隆胶囊、风湿止痛丸、肝畅胶囊、九味牛黄丸、七味红花殊胜散、七味红花殊胜丸、清肺止咳丸、四味止泻木汤散、五味渣驯丸。

⑥含天仙藤：和胃降逆胶囊。

⑦含寻骨风：复方风湿药酒、复方拳参片、祛风除湿药酒、三蛇药酒、神农药酒、益肾蠲痹丸、杜仲壮骨胶囊、杜仲壮骨丸。

⑧含朱砂莲：保胃胶囊、金朱止泻片、朱砂莲胶囊。

因此，为了避免出现马兜铃酸肾病，碰到上述中药材或中成药，请绕道走！

中医药文化博大精深，含马兜铃酸的中草药只是其中很少的一部分，完全可以寻找具有同种功效的代用品进行替代。并且，严格遵古方炮制，同样可以减毒，千万不要因嫌麻烦而精简炮制流程。

最后，无论是中药还是西药，“安全”是用药的基本前提！

参考文献：

[1]代小雨, 周莉, 付平. 马兜铃酸肾病：流行病学、诊断及治疗进展?[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2015(3):268-270.

[2]刘嘉琪, 张雅男, 赵婉等. 粉防己化学成分及药理学研究进展[J]. 中医药学报, 2017(3):100-102.

[3]Zi-Qi Jin, Jin-Wei Yuan, Jian Hao,et al.Nephrotoxicity and carcinogenesis of aristolochic acids and their derivates[J].Traditional Medicine Research,2018,3(1):1-9.

[4]上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组, 高翔, 梅长林. 慢性肾脏病筛查, 诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志, 2017(01):33-39.

[5]阳晓, 吴娟, 余学清. 马兜铃酸肾病:仍需关注的全球性公共卫生问题[J]. 中华肾病研究电子杂志, 2018,7(1):4-7.

[6]Yang L,Su T,Li XM,et al. Aristolochic acid nephropathy:varia- tion in presentation and prognosis. Nephrol Dial Transplant,,2012,27(1):292 - 298.

[7]国家食品药品监督管理局发布第6期药品不良反应信息通报[J]. 中国药物警戒, 2004, 1(1):54-55.

[8]北京市药品监督管理局转发国家食品药品监督管理局《关于加强广防己等6种药材及其制剂监督管理的通知》[J]. 首都医药, 2004, 011(019):6-7.

[9]贠凯祎, 徐志超 宋经元. 含马兜铃酸中药及其检测研究进展[J]. 中国科学, 2019, 049(003):P.238-249.