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经济导报讯 4月12日，淄博市政府新闻办公室组织召开“品质提升 走在前列”主题系列新闻发布会第三场，邀请市医疗保障局*党**组书记、局长陆汉明就长期护理保险及基金监管工作开展情况进行发布，并请市医疗保障局*党**组成员、四级调研员程树新，市医疗保障局*党**组成员、市医疗保障服务中心主任郝旗峰就淄博市查处的欺诈骗保典型案例、长期护理保险新政策等问题的有关情况进行解答。
建立长期护理保险制度是淄博市“建设高品质民生促进共同富裕行动方案（2022—2024年）”中实施养老服务品质提升三年攻坚行动重要任务之一，也是淄博市积极应对人口老龄化，解决重度失能人员长期护理保障问题的工作举措。截至2021年12月底，共有11815人次享受护理保险待遇，累计支付9083万元；定点护理机构数量达到163家，实现区县的全覆盖。2021年底，按照国家试点工作新要求，结合职工长期护理保险面临的新形势，淄博市对职工长期护理保险有关制度进行了修订完善。
扩大长护险保障范围。 因疾病、年老、非因工外伤等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上的失能、失智参保人，经等级评估后评定为五、四、三级失能或重度失智的，可申请享受护理保险待遇，其中首次将失智纳入长护险保障范围。
提高长护险待遇水平。医养结合护理、社区养老护理、居家护理实行限额据实报销，失能评估等级为五、四、三级的，护理服务费用月度最高支付限额标准（含个人自负部分）分别由1600元、1200元、800元提高到1800元、1400元、900元，不足月的每天分别由54元、40元、27元提高到60元、47元、30元。重度失智人员参照失能等级评估五级的待遇标准执行。
加强护理队伍建设。 建立护理保险服务队伍能力建设机制，强化职业技能培训和能力提升工作。护理保险服务人员，应按规定取得相关职业资格或培训合格后方可上岗。经办机构将其从业、培训及职业技能认定情况等纳入信息化管理。
促进长期护理服务市场的发展。 淄博市基本医保定点医院、医养结合机构、社会养老机构、日间照料中心和其他具备资质的护理服务机构，从事护理服务3个月以上的，皆可申请定点护理机构；鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，鼓励护理对象的亲属、邻居和社会志愿者提供护理服务。
在深入探索建立适应淄博市长期护理保险制度的基础上，进一步简化了评估准入程序，持续优化护理服务品质，根据参保人选择居家护理服务特点，制定居家护理服务套餐包，生活照料类套餐包采取“套餐+点餐”模式，既满足群众大众化的需求，也满足个性化的需要。将有能力、有意愿、有资质的护理服务机构纳入定点护理机构范围，不断扩大定点护理机构范围，满足参保人不同的护理需求，在提升保障效能和推进养老服务、医养健康产业发展上实现新的突破，不断满足群众多元的护理需求。
2021年，全市检查定点医药机构2607家，暂停医保协议124家，解除定点医保协议43家，拒付、追回医保基金4917.6万元，兑现举报奖励4.21万元。作出行政处罚11起、罚款51.87万元，向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件2起，向纪检监察机关移送线索9起。坚持依法依规、严格监管，坚持全覆盖、零容忍，以实际行动打击欺诈骗保行为，维护医保安全。
今年4月是国家第四个基金监管宣传月，市医保局将以基金监管集中宣传月活动为契机，在全市迅速掀起加强医保监管的热潮，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，采取多种措施推动医保基金监管进入新阶段。
答记者问
问题一：目前，随着老龄化社会不断加快，失能人员逐年增多，群众对护理服务需求越来越突出，今年市委市政府也提出建设品质民生，促进共同富裕，请问，护理保险在建设品质民生，促进共同富裕方面将如何发挥作用？
市医疗保障局*党**组成员、市医疗保障服务中心主任郝旗峰作答：
淄博市被列为国家长期护理保险制度试点城市以来，市委、市政府高度重视，全面推进职工长期护理保险试点工作。经过几年试点运行，职工长期护理保险已实现人群全覆盖，人民群众的获得感、幸福感不断增强。
今年是市委市政府确定的建设品质民生，促进共同富裕三年行动方案的第一年，我们按照市委市政府的工作部署，坚持机制创新，努力扩大保障范围，使符合护理保险享受条件职工纳入保障范围；提升保障水平，视基金收支情况，适时调整护理保险待遇，使长护险惠及更多参保职工，更大程度减轻失能职工个人负担。坚持统筹协调，做好与养老服务、医养康复相关保障制度及商业保险的功能衔接，建立评估数据共享机制，促进各项护理保障政策无缝衔接。加强护理队伍建设，着力补齐制约我市养老服务发展的短板。但受到经济发展水平、筹资能力以及现有条件的制约，城乡居民长期护理保险不具备启动实施的条件。目前，建立城乡居民长期护理保险制度已列入到全市医疗保障“十四五”发展规划，待条件成熟后，再适时推出。
问题二：我市自2022年起开始实施了长期护理保险新政策，请问医保局采取了哪些措施具体落实这些新的政策？
市医疗保障局*党**组成员、市医疗保障服务中心主任郝旗峰作答：
自2022年起我市开始实施了长期护理保险新政策，不断提高失能人员长期护理保险待遇，失能人员生活质量明显提高，减轻了失能人员家庭负担，参保人幸福感、获得感明显提升。医保局主要采取了以下几项措施：
一是规范护理机构的标准。建立定点护理机构准入退出机制，扩大定点护理机构范围，将具有护理服务经营范围、能为居家失能人员上门提供生活照料和与之密切相关的医疗照料的日间照料中心、公司纳入居家定点护理机构。
二是强化护理队伍建设。加强护理人员业务培训工作，对全市所有护理人员进行全员培训考核，执业医师、执业护士、护理员、健康照护师、社会工作者、康复人员、心理工作者、照护服务规划人员、预防和延缓失能失智训练指导人员等护理保险服务人员，应按规定取得相关职业资格或培训合格,具备相应工作能力方可上岗。
三是改进护理服务费用结算模式。参保人在医养结合、社区养老机构发生的护理费用，实行按照床日定额结算的办法，居家护理实行护理服务套餐的形式，按照月度最高支付限额内75%报销结算。
四是优化护理服务品质。根据参保人选择居家护理服务特点，制定了居家护理服务套餐包，生活照料类套餐包采取“套餐+点餐”模式，参保人选择套餐内基本服务项目时，还可根据自身需求自主选择1-2项生活照料类项目，既满足群众大众化的需求，也满足个性化的需要。加强长期护理保险信息化建设，开发手机APP，护理员上门护理必须签到、签退、确保居家护理服务真实有效。
问题三：全市各级医疗保障部门持续开展了打击欺诈骗保活动，成效显著，能否介绍一下我市查处的欺诈骗保典型案例有关情况？
市医疗保障局*党**组成员、四级调研员程树新作答：
根据国家、省、市医疗保障局的统一部署和要求，全市各级医疗保障部门积极开展打击欺诈骗保专项行动，依法依规查处了一批违法违规案件。现向全市通报8起典型案例。
一、淄川区淄河卫生院违规使用医保基金案
经核查，淄川区淄河卫生院存在挂床住院等违规使用医保基金的行为，涉及医保基金6.40万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》以及医保服务协议，追回违规使用的医保基金6.40万元，处罚款6.40万元，并将该案件线索移交当地纪检监察部门。
二、桓台县田庄镇中心卫生院违规使用医保基金案
经核查，桓台县田庄镇中心卫生院存在挂床住院等违规使用医保基金的行为，涉及医保基金1.99万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》以及医保服务协议，追回违规使用的医保基金1.99万元，处罚款1.99万元，并将该案件线索移交当地纪检监察部门。
三、沂源县第二人民医院违规使用医保基金案
经核查，沂源县第二人民医院存在串换收费项目、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金的行为，涉及医保基金30.38万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》以及医保服务协议，追回违规使用的医保基金30.38万元，处罚款0.50万元，并将该案件线索移交当地纪检监察部门。
四、桓台济民医院违规使用医保基金案。
经核查，桓台济民医院存在违规收费等问题，涉及医保基金168.84万元。医保部门依据医保服务协议，约谈该院负责人，追回违规使用的医保基金168.84万元，暂停该院外科医保服务3个月。
五、淄博张店瑞生医院违规使用医保基金案
经核查,淄博张店瑞生医院存在降低入院标准、过度检查、重复收费等违规使用医保基金的行为，涉及医保基金136.45万元。医保部门依据医保服务协议，追回违规使用的医保基金136.45万元，解除该医院医保服务协议，三年内不得纳入定点医院。
六、淄博慈安医疗服务有限公司张店烜德门诊部违反医保规定案
经核查，淄博慈安医疗服务有限公司张店烜德门诊部存在分解刷卡、不能提供机打收费票据及明细、串换诊疗项目的违规行为。医保部门依据医保服务协议，解除该门诊医保服务协议，三年内不得纳入定点。
七、淄博环球慈济堂医药有限公司慈济堂大药店违反医保规定案
经核查，淄博环球慈济堂医药有限公司慈济堂大药店存在销售药品账实不符、暂停医保服务期间违规记账消费，暂停结束后集中冲减医保个人账户，一年内先后2次被医保部门暂停医保服务。医保部门依据医保服务协议，解除该药店医保服务协议，三年内不得纳入定点。
八、周村区参保人石某某重复报销住院费用案
经核查，周村区参保人石某某在天津某医院住院并联网结算后，又回到参保地周村区重复报销住院费用1.22万元，造成医保基金损失1.22万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，责令石某某退回医保基金1.22万元。
编审：于公乐
编辑：刘勇、徐阳