子宫内膜癌是女性生殖道常见的肿瘤之一

在我国

子宫内膜癌的发病率仅次于宫颈癌

已经成为第二常见的妇科恶性肿瘤

01 多种疾病“叠加”她该何去何从

近日，西安市人民医院（西安市第四医院）妇产病院（航天城院区）收治了一位子宫内膜癌、巨大子宫肌瘤合并扩张型心肌病的患者。

张女士15年前常规体检发现心脏增大，确诊为扩张型心肌病，一直采取保守治疗长期用药物来控制。另外还有子宫肌瘤病史多年，经检查考虑子宫肌瘤为良性病，加之患有扩张型心肌病，手术麻醉风险大，保守治疗至今。

可最近张女士的子宫逐渐增大，看上去就像怀孕4个月一样，外院就诊时诊断为子宫内膜癌，需手术治疗。但张女士扩张型心肌病病史长，心功能差，围手术期出现恶性心律失常、心脏骤停的风险非常高。

子宫分为子宫体和子宫颈两部分，子宫体由内向外又分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。子宫内膜癌就是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。

面对刻不容缓的手术，让张女士及家属措手不及。最终经多方打听，找到了我院妇产病院（航天城院区）院长陈必良教授。

02 做，还是不做？成了摆在患者和医生面前的大难题

张女士在入院完善相关的辅助检查后，心电图提示：完全性左束支阻滞，偶发室性早搏；心脏彩超：射血分数32%（正常为50-70%），心脏功能较差。

在与麻醉与围术期医学中心（航天城院区）闵昱院副主任医师、张维主治医师沟通后认为：扩张型心肌病的患者心肌收缩乏力、心脏扩张性增大，并且病情会逐渐恶化。此类病人难以耐受围术期突然改变的心脏前负荷和后负荷，以及伤害刺激导致的应激反应，围术期发生心力衰竭、恶性心律失常风险高，若发生恶性心脏事件，抢救难度大，抢救成功率低，患者预后差，必要时需使用体外膜肺氧合ECMO（是一种生命支持手段）。

扩张型心肌病是一种心肌疾病，其特征是心脏扩大，尤其是心室扩大，以及心脏泵血功能下降，这就相当于人体发动机的油箱变大，但是功率却减少了。正常情况下，心脏的泵血功能能够将氧和营养输送到全身，但在扩张型心肌病患者中，心脏变得更松弛，难以完成这一任务。

虽然张女士心功能差，麻醉风险极高，但张女士现已明确子宫内膜癌的诊断，合并巨大子宫肌瘤，若不做手术肿瘤进展可危及生命。做，还是不做？成了摆在患者和医生面前的大难题。

03 多学科会诊解难题

陈必良教授及马辉平主任为张女士检查后，考虑其子宫内膜癌合并扩心病，麻醉风险大，手术难度高，术前邀请了心血管内科、心胸外科、麻醉科、重症医学科、超声影像中心（航天城院区）进行术前多学科讨论后，最终决定为张女士实施在椎管内麻醉下行经腹全子宫+双附件+前哨淋巴结显影+盆腔淋巴结活检术。

术中见子宫占据整个盆腔，形状不规则，表面可见多个肌瘤样凸起，使用血管闭合系统，尽量缩短手术时间，宫颈注射显影剂吲哚菁绿，显影剂聚集处为前哨淋巴结，切除后送术中冰冻，提示：所切除病灶未见转移。且术中严密监测生命体征，根据术中情况给予强心、利尿、适当镇静。

经过大家的共同努力，手术仅用时1小时30分钟，成功切除子宫、双侧附件及盆腔淋巴结，术中出血仅50ml，术后张女士被送至ICU观察2日后，顺利返回普通病房。

图片为全子宫双附件、刀尖处为病灶

术中切除的离体子宫剖开后见右侧宫角处1cm灰白色病灶，经病检，诊断为：子宫内膜癌IA期，无需术后辅助治疗，张女士也于术后第8天顺利出院。

04 用荧光“点亮”前哨淋巴结，子宫内膜癌治疗更精准

前哨淋巴结是原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结。淋巴系统遍布全身，肿瘤的淋巴结转移就好比癌细胞坐上开往身体其他部位的公交车，如果在第一站发现癌细胞的痕迹，就要提高警惕，很可能癌细胞已经开启了全身远程的破坏之旅。

本次手术成功的关键是要快速且全面地定位前哨淋巴结，术中医生使用荧光染料吲哚菁绿来“点亮”前哨淋巴结，这种荧光染料会随着淋巴液的流动进入前哨淋巴结并被捕获滞留，就可以清晰显示出前哨淋巴结的区域，方便医生精准发现并切除该区域的淋巴结。

对于子宫内膜癌来说，癌细胞是否出现淋巴结转移是一个关键的预后因素。而早期子宫内膜癌淋巴结转移率不足10%，如果盲目进行大规模的系统的淋巴结清扫，会造成过度切除淋巴结，而且手术时间长，增加了术后淋巴水肿、淋巴囊肿、血管损伤等发生率，得不偿失。

随着“精准诊疗医学”和“肿瘤微创治疗”等理念的提出，前哨淋巴结切除术应运而生。前哨淋巴结切除术可获得最早且最可能转移的淋巴结区域，避免淋巴结过度切除，减小手术创伤、降低手术并发症的发生。患者手术创面减少，术后4-6个小时即可下床活动和自行小便，术后2-3天出院，手术治疗体验大幅提高。

专 家 推 荐

陈必良 主任医师 教授

博士研究生导师

专业擅长：

妇科肿瘤诊断及各种疑难手术，妇科肿瘤及子宫内膜异位症的规范诊疗和基础研究

曾任第四军医大学第一附属医院妇产科主任、教研室主任、全军计划生育优生优育技术研究所副所长、中国首个“达芬奇机器人妇产科临床手术教学示范中心”负责人。

现任世界人子宫移植始创理事、解放军医学科学技术委员会妇产科学分会副主任委员、中国医疗器械行业协会妇产科专业委员会主任委员。曾任第一和第二届中国医师协会医学机器人医师分会副会长、中国医师协会整合医学分会妇产科专委会副主任委员、中国研究型医院学会母儿心脏病专业委员会副主任委员、世界内镜医师协会中国协会经自然腔道内镜外科专业委员会理事、中国妇幼保健协会妇科智能医学（AI）专业委员会常委、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会常委、中国医学装备协会智能装备技术分会常委、中国研究型医院学会妇产科学专业委员会常委、陕西省医学会妇产科学分会副主任委员、陕西省医学会围产分会副主任委员等。

从事妇产科学医疗、教学、科研工作近40年。2013年6月成为中国首位妇产科达芬奇机器人百例手术医生，2013年10月中国首位妇产科达芬奇机器人200例手术医生，完成达芬奇妇科恶性肿瘤根治手术量位列2013年亚洲第一，机器人妇科恶性肿瘤手术量连续7年亚太第一（2013-2019年），2014年世界首个达芬奇机器人手术特殊贡献奖，2015年主编出版中国首部《机器人妇产科手术学》，2016年中国首位妇产科机器人手术1000例医生，2017年中国达芬奇机器人手术年度人物，2018年中国首位妇产科机器人手术2000例医生，2018年中国首位妇产科达芬奇机器人手术大师。

2015年完成世界首例达芬奇机器人辅助下人子宫移植术、2019年世界首例达芬奇机器人辅助下人子宫移植患者成功分娩健康宝宝，全世界开创了微创、精准、高效人子宫移植手术，得到国际同行肯定和国际认可。撰写我国首部亲体子宫移植整体技术报告。

指导硕士研究生毕业53名、博士研究生毕业12名，现在读硕士研究生3名、博士研究生1名。主持国家自然科学基金3项、省部级基金等12项，发表SCI论文65篇，国内源期刊200余篇。

马辉平 主任医师

专业擅长：

妇科宫腹腔镜微创，达芬奇及盆底手术。

出诊时间和地点：

航天城院区：周一、周四全天