原发性三叉神经痛（PTN）是一种顽固的神经系统功能紊乱性疾病，表现为三叉神经分布区域短暂、剧烈疼痛，并且呈长期反复发作，严重影响患者的生活质量及身心健康。
自1960年 Lars Leksell开始用立体定向放射外科治疗三叉神经痛以来，伽玛刀（GKS）治疗药物难治性三叉神经痛因其疗效高，并发症少的特点而广泛被应用到临床工作中，虽然血管减压术（MVD）目前仍然是一线手术治疗方法。
但是因为开颅手术禁忌症较多，导致很多年老体弱、合并内科基础疾病以及不能耐受麻醉的患者被排除在外。而伽玛刀是采用伽玛射线聚焦的方式照射三叉神经根部或三叉神经半月节，使之变性，破坏传导 纤维，达到治疗目的。
所以它的侵袭性小，适应人群广、安全性高，甚至可以行重复治疗以及三次治疗。但是目前在长期随访中仍然存在一定复发率以及并发症发生率，而长期疼痛缓解率相对其它手术方式没有一定优势。、
国内外对于 GKS 治疗上也没有达成统一规范，本文围绕伽玛刀治疗三叉神经痛的现状及相关影响因素进行综述，并重点阐述国内外关于GKS治疗上的进展。
一、疗效与并发症的现状
伽玛刀治疗三叉神经痛的历史已有几十年，疗效显著，依据国际放射外科协会（IRSA）2009 年发布的原发性三叉神经痛立体定向放射外科治疗指南，伽玛刀可推荐为治疗PTN患者的首选治疗方式。
伽玛刀治疗后出现的相关不良副反应主要有面部感觉功能障碍如脸麻、面部感觉异常如蚁走感，少见有眼角抽搐、角膜炎、耳鸣、味觉丧失、咀嚼功能障碍等。
Marshall在一项448例伽玛刀治疗三叉神经痛患者的长期大量研究中发现术后出现面部麻木不良反应的病例中有大部分自述疼痛得到明显缓解，他认为术后面部感觉功能障碍的出现预示着显著的疗效，二者呈正相关。
Regis一篇关于伽玛刀治疗TN患者的长期随访研究中却提出了相反的观点，他认为那些保持将近几十年的完全疼痛缓解的病例中却存在很多患者并未合并面部感觉功能障碍以及面部感觉异常等治疗副反应，因此他提出面部麻木不良反应和长期疼痛缓解无明显关联。
二、影响疗效与并发症的相关因素
1、放射治疗剂量的选择
照射治疗处方剂量目前仍然是影响疗效与并发症的最关键的因素，剂量过小不利于患者疼痛的缓解，剂量过大对相应神经功能容易造成损害，如何进一步找到剂量与疗效和并发症关系的平衡点一直是最近研究的热点。
最早Kondziolka首先提出照射处方剂量范围应在70-90Gy，低于70Gy时大部分患者疼痛缓解不明显，而高于90Gy时面部麻木等相关副反应发生率会明显升高，而处方剂量在此范围内，更容易获得相对满意的疗效，大部分患者生活质量亦能得到明显提高。
Kim等的一项关于伽玛刀治疗三叉神经痛的处方剂量对比研究中，将中心剂量分为85Gy及80Gy两组，发现术后随访达三年的完全疼痛缓解率在两组间差异不明显，而在面部感觉功能障碍以及面部感觉异常方面也未见明显区别，发现剂量越高，显效时间明显越短。
有专家提出伽玛刀焦点剂量率（CDR）的概率，发现这是一个很重要的因素，比单纯考虑照射剂量对术后疗效与安全性的评估更准确，伽玛刀焦点剂量率指伽玛射线汇聚焦点处单位时间的照射剂量。
2、照射位置的选择
伽玛刀治疗三叉神经痛的早期报道中照射靶点的位置主要选择三叉神经半月节，随着不断的深入研究，1996年Kondziolka等将靶点放置于三叉 神经感觉神经根入脑干段(REZ)，发现患者的疼痛缓解率相对明显得到提高，起效时间变短，疼痛缓解维持时间也变长。
分析原因如下：REZ 作为三叉神经感觉根中的中枢少突神经胶质细胞移行为周围髓鞘结构的“分水岭”，相对于雪旺细胞，少突神经胶质细胞对放射线更为敏感；而REZ也是感觉神经纤维汇聚的“最后共同通路”。
3、靶点数目与照射长度
靶点数的提高可进一步增加照射长度，并可能会提高治疗效果，但是对此国内外还没有统一的定论。国内程轶峰等一项关于双靶点治疗的研究中认为当三叉神经根紧贴脑桥或受压变形时，为弥补单靶点引起三叉神经受照不足，可选用双靶点治疗提高疗效。
特别值得一提的是，当病人术前有沿三叉神经注射史的，双靶点治疗比单靶点治疗的优越性更明显。方立的一篇报道中提出增加靶点数的放射治疗更有利于老年患者临床疗效。
4、责任血管与神经形态
PTN的病因很复杂，至今也没有明确的定论，目前只是多数证据表明存在责任血管对神经的压迫是导致疼痛的主要原因，然而临床工作中也存在无责任血管导致的三叉神经痛的患者，对于神经及其是否伴随责任血管对GKS治疗预后的影响也存在争议。
Jung一项对比研究就显示是否存在责任血管在疗效上统计学没有明显差别，但是责任血管的存在及神经走行的迂曲预示着更高的并发症发生率。
随着MRI神经影像学技术如三维稳态进动快速成像序列(3D-FIESTA)及三维时间飞跃法扰相梯度回波(3D-TOF-SPGR)序列的应用，三叉神经在 MRI 定位中显示的越来越清晰，因此术前能为患者提前预测疗效，并可以合理定制适合的治疗方案。
5、选择最佳的治疗时间
病程的长短是否影响疗效，国内外大量专家进行了相关研究，大多数学者认为较短病程的患者治疗效果要较病程长的患者好。三叉神经痛普遍的病因是血管压迫，病程越长，受压时间越长，粘连越多，病情越重，放射治疗效果也就不尽满意。
Zhao等在一篇报告中发现疼痛病史小于6年的75%的患者初始疼痛缓解起效时间为7个月，而疼痛病史大于6年的75%的患者起效时间为12个月，认为伽玛刀越早干预治疗TN患者，起效时间越短，而疼痛缓解维持时间也越长。
6、疗效相关治疗病史
是否曾经有过治疗病史对预后也存在一定的影响。相关文献报道既往治疗病史可能是放射治疗的不利因素。Byron Young提出先前有过侵入性治疗的患者疼痛缓解的潜伏期亦会延长，预后相对较差，并且为了控制疼痛继续服药的可能性变大。
国内方立认为既往存在干预手术史患者疗效相对差以及显效时间延长的原因可能是：手术后导致三叉神经照射部位容易出现慢性炎症、粘连等，从而可能改变了相应三叉神经与周围组织的通路，还有可能存在术后相应三叉神经放射敏感性降低的问题。
三、复发率及治疗的可重复性
目前文献报道伽玛刀复发率范围约为（0%—52.2%），平均为 24.6%，复发后的患者可以再次行伽玛刀治疗，有大约 84%-87.8%的患者疼痛可以得到缓解，部分研究报告甚至提出可以行第三次治疗。
一般再次伽玛刀治疗剂量较前减低，范围约为60Gy至80Gy，靶点位置亦较首次前移，并且治疗时间至少间隔1年，目的是为了降低累积 受照剂量，减轻神经功能损害，降低并发症发生率。
因此重复伽玛刀疗效依然显著，虽然总体提高了患者的满意度，但是仍较首次增加了术后并发症风险。如何平衡重复治疗的疗效与并发症仍是需要研究的课题。
Marshall等提出重复伽玛刀最 低有效处方剂量应为45Gy。另一篇则认为重复伽玛刀的有效性可能和首次伽玛刀治疗效果有关，初始疗效好的患者再次治疗后近期及远期患者满意度高，而首次治疗已伴随面部感觉功能障碍也是预测有效因素之一。
根据国内外文献总结可能影响重复伽玛刀预后因素有：1.首次好的疗效是重复治疗的有利因素；2.两次治疗间隔时间越长越有利于疗效，并可以降低新发面部感觉障碍风险；3.累积剂量越高，疗效越好，但是增加了并发症风险。
四、与其他治疗方式的比较
目前常见的治疗方式有：血管减压术（MVD）、射频温控热凝术、神经根切断术等。针对影像学上存在明确的血管压迫神经的TN患者，MVD 是目前常规的治疗方法，疼痛缓解率能达80.3%-96%，而伽玛刀术后目前的疼痛缓解率约为 80%-91.8%。
伽玛刀的无创性使病人无论在心理及生理上更容易接受，也能让许多不具备手术条件及不愿意手术的患者提供了选择的空间。并且三叉神经痛患者大多数为老年人，自身常合并多种内科系统疾病，更适合伽玛刀治疗。
射频温控热凝术是利用可控温度，电凝神经节，选择性破坏传导痛觉的无髓细纤维缓解疼痛，保留三叉神经的触觉功能。神经根切断术对神经的损害较伽玛刀大，虽然短期止痛效果较好，但是并发症发生率及复发率较伽玛刀明显升高。
神经根切断术作为有创性手术，目前相应教材及指南中没有明确神经具体切除范围，术后效果和医生的临床经验密切相关，较MVD更容易出现术后并发症，更易造成脑脊液漏、同侧听力损失等。
五、总结
伽玛刀作为立体定向放射外科治疗三叉神经痛的一种手段，其有效性高、安全性高、适应人群广。随着对伽玛刀治疗三叉神经痛相关研究的深入，发现影响伽玛刀治疗疗效和预后的因素很多。
但是治疗的关键点仍然是最佳的照射剂量、合适的照射位置和照射体积以及最优的治疗计划系统（TPS）规划方案。在目前治疗参数没有具体标准的背景下，如何进一步提高长期有效性及安全性，如何权衡疗效与并发症的关系仍然需要进一步研究。