目前，心脏性猝死（SCD）被认为是全球死亡的主要原因之一。在临床实践中，如何运用体表心电图来预测心脏性猝死风险呢？在第十三届东方心脏病学会议（OCC2019）上，首都医科大学附属北京安贞医院吴永全教授进行了解答。
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SCD的病因
据统计，SCD的患者有80%死于心律失常。其中，83%为快速性心律失常，如室速、室颤；17%为缓慢性心律失常。
SCD患者常见的病因有冠心病（约80%）、心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病）以及原发性心电异常（Brugada综合征、长/短QT综合征、特发性室颤）。
在临床工作中，可通过基础心脏病及心功能状态、动态心电图、植入式Holter、信号平均心电图、心率变异性、心内电生理检查，或体表心电图来预测SCD。那么，怎么样通过体表心电图来预测患者的SCD风险呢？
Brugada波
1991年，Brugada兄弟首次报道了Brugada波。其心电图特点主要为V1-V3导联J波、ST段抬高、T波倒置，患者猝死风险高。
Brugada波可分为3种类型：第一种类型是V1-V3导联ST段抬高，表现为一种穹隆型，V2导联T波倒置，患者发生心律失常事件及猝死的概率较高，如图1A；第二型表现为马鞍型抬高，患者T波低平或倒置，如图1B；第三型为低马鞍型，患者T波直立，如图1C。
图1 Brugada波
Brugada波的机制有以下两种：①由心室内膜和外膜心肌细胞复极离散度显著增加形成；②遗传性离子通道病，即基因编码SCN5A的钠通道异常。患者在2时相INa内流减少，破坏了2时相平台期Ito-lNa-lCa平衡，外向电流占优势，心外膜下动作电位时程缩短40%-70%，心内膜变化不明显。
另外，Brugada波受多种因素影响，可发生形态改变，其常见影响因素包括心率、自主神经和抗心律失常药物的影响。
长QT综合征（LQTS）
原发性LQTS主要与遗传性离子通道病相关。目前，已知11个基因、数百个位点的突变与LQTS有关；受累的离子通道包括钾通道、钠通道。继发性LQTS则主要与电解质紊乱、服用抗心律失常药物、三环类抗抑郁药物相关，且缺血是其最主要的病因。
临床上最为常见的是LQT1、LQT2、LQT3。不同类型的恶性心律失常诱因不同，心电图表现不同，但均可表现为QT间期延长（图2），且易诱发快速的尖端扭转性室速、反复晕厥等。
图2 LQTS波
短QT综合征（SQTS）
SQTS常见于无器质性心脏病的年轻患者。患者的心电图特征为QT间期显著缩短（≤330 ms），胸导联T波高尖，双支对称或不对称，降支陡峭，如图3。常可发生房颤，亦可出现室速、室颤导致猝死。
图3 SQTS波
SQTS为遗传性离子通道病，目前已知的三个基因突变（KCNH2、KCNQ1、KCNJ2）与其有关。因钾通道蛋白异常，复极时钾离子外流增强，动作电位时程显著缩短，从而导致QT间期缩短。在进行心电生理检查时发现，心房和心室有效不应期可明显缩短。目前，其有效的治疗方法为置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。
Epsilon波
Epsilon波常见于致心律失常性右室发育不良心肌病（AVRD）患者（30%）。后壁、右室心梗患者有时也可记录到该波。其心电图特征在V1、V2导联最为明显，QRS波后有低幅棘波或震荡波，且有些患者可合并右束支传导阻滞（RBBB）。
ARVD时，右室心肌细胞退化，被纤维或脂肪组织替代，包绕岛状心肌细胞。Epsilon波是ARVD的主要心电图表现，其由右室部分心肌细胞延迟除极形成，因此主要出现在V1-V2导联，QRS波后ST段起始部。
Epsilon波又称后激波、右室晚电位，Fontaine双极胸导联记录时最明显，如图4。此类患者或可出现反复的室速或猝死。在临床中，超声心动图或心肌MRI是诊断ARVD的主要手段。
图4 Fontaine双极胸导联记录的Epsilon波
Lambda波
Lambda波的心电图特点为下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、 AVF）出现ST段下斜型抬高，与ST段融合，形成QRS-ST复合波。ST段下降缓慢，其后T波倒置。QRS-ST复合波上升支的终末部及降支均有切迹，如图5。
图5 Lambda波
学者发现，有些Lambda波患者可在极短时间内，出现各级心脏电活动消失，死于原发性心脏停搏。因此，Lambda波或成为识别SCD高危患者的重要指标。在临床上，Lambda波患者或伴有以下特征：①多见于年轻男性患者；②各项检查未发现器质性心脏病；③有晕厥或猝死家族史；④可有恶性室性心律失常的发生史；⑤猝死常发生于夜间。
此外，Lambda波或源自离子通道异常，此波的形成可能与SCN5A基因突变有关。Lambda波及其心脏停搏可能与钠通道激活或失活缺陷相关。
特发性J波
特发性J波标志着心室除极的结束和复极的开始，在正常情况下，心外膜最晚除极。J点为心电图QRS波与ST段的交点。最早复极在某些区域内可同时发生（重叠区），重叠区越大，J点越明显，甚至形成J波。
特发性J波的心电图特点为：①多出现在胸前导联；②起始于QRS波的R波降支部分，R波与相连的、圆钝的J波形成尖峰-圆顶状；③形态可多变，受心率、体温、体内PH值影响。
图6 特发性J波
注：上图R波下降支可见明显J波：下图为同一患者心率增快后J波消失。
大多数学者认为，J波与心室提前发生的复极相关。较多心肌除极和提早的复极波重叠形成J波。特发性J波者心外膜、M层心肌细胞内Ca2+离子浓度升高，动作电位平台期抑制或消失，3相复极提前出现，使动作电位时程缩短40%-70%。早期复极区可与正常区之间形成电功能的各向异性，复极的差异和离散可导致折返性室性心律失常的发生。特发性J波患者可发生室速、室颤，与触发活动、早后除极，2相时折返相关。此外，需注意早期复极综合征可能并非全是良性的心电图改变。
急性心梗（AMI）高危心电图
AMI的高危心电图表现为：①广泛前壁心肌梗死合并新发RBBB；②胸前导联ST段持续抬高；③墓碑样ST段抬高；④T波电交替。另外，冠心病患者可能以SCD为首发症状。
最后，吴永全教授指出，较多高危患者的首发症状为SCD，因此有效地识别高危患者十分重要。在临床实践中，切勿忽视体表心电图提供重要的信息，应正确识别高危心电图，以提高患者的生存率。
医脉通-OCC2019专题
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