近年来，国家进一步强调民生保障，要求创新社会治理，鼓励商业保险机构在新时期下积极参与大病保险、长期护理保险、医保支付方式改革等医疗保障体系建设。泰康养老是泰康保险集团旗下5大子公司之一，成立于2007年，注册资本金70亿元，目前在全国拥有34家分公司。泰康养老山西分公司作为一家在2012年已设立的省级分公司，近10多年以来，秉承“做大民生工程核心骨干企业”的经营理念，积极响应国家政策号召，坚定贯彻大健康战略，在三晋大地深入探索医养GBC新商业模式，依托社商合作新契机，紧抓市场新机遇，借助“保险+科技+服务”三位一体核心优势，为政府、企业客户提供高品质的第三方经办服务，截止目前，该公司深度参与了山西7个重点城市DRG医保支付方式改革第三方服务业务，同时经办了晋城市城乡居民大病保险、临汾市省级试点长期护理保险第三方服务，经过多年的服务创新与模式探索，取得了一些工作成效：

一、依托专业技术优势，DRG经办服务成效初现

DRG实质上是一种病例组合分类方法，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将其分入若干疾病诊断组进行管理的体系。DRG付费就是将相关疾病划分为不同的病组，确定每一个病组的支付定额进行打包付费，而不再按传统项目逐项付费，DRG付费成为目前实现"医-保-患"三方共赢、推进分级诊疗实施、促进医疗服务转变的重要手段。

泰康养老自2018年开始，以专业优势为依托，为山西7个城市提供了DRG医保支付改革经办服务，服务内容包括但不限于系统平台建设、付费参数测算、结算政策制定、专业培训等，并协助各地政府医保部门建立了切合本地实际需要的DRG分组付费体系、配套政策体系及持续运行体系，经过近两年的逐步落地运行，DRG支付方式改革成效初现。

一是DRG付费提高了医保基金使用效率。在遵循医保基金收支平衡的原则下，根据前三年医保基金实际支付情况，编制统筹基金年度支出预算方案，确定上限总量，实现统筹基金“总开关”控制；同步设定目标性病组总控管理，通过对常见病、多发病等轻症DRG病组设定“区域总量”，精细化进行流量控制，提高基金支出效率的同时，有效减少了试点医疗机构推诿重患、拒收病人等问题发生。

二是DRG付费有力促进了分级诊疗实施。一方面，在保持DRG病组总权重不变的前提下，以医保付费政策为导向，对不同DRG病组的权重进行合理调整，通过提高疑难重症DRG病组权重值，同步降低轻症DRG病组权重值，引导高等级医疗机构提高医疗服务能力，积极收治疑难重症，使常见病、多发病逐步回流至社区等基层医疗机构，有效推动了分级诊疗的实现。另一方面，针对不同等级医疗机构设定不同的DRG付费费率，使医保基金补偿医疗机构的医疗资源消耗产生差异，从而促使不同级别医疗机构根据自身实际收治成本可控的患者，进一步引导分级诊疗实现。

三是DRG付费倒逼医疗机构增强成本核算，减轻患者就医负担。医疗机构为主动控制患者的医疗资源消耗支出，要求临床一线开展深层次的DRG病组分析和成本管理,降低药品、耗材等支出占比，从而降低了患者住院次均费用，提高了医疗服务效率。

二、服务管理多措并举，提升大病经办服务满意度

大病保险是针对城乡居民基本医保参保人因罹患大病发生高额医疗费用给予二次补偿的一种制度安排，目的是解决人民群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，通过建立大病保险制度，使绝大部分参保群众不再因疾病陷入经济困境，减轻了生活负担。

泰康养老自2022年开始承接晋城市城乡居民大病保险业务，服务人口约7万人，依托总公司多年积累的实践经验，多措并举，开展日常服务与经办管理，着力提升经办服务的满意度。

一是设立市级中支分支机构，同步建立各项经办管理制度并配备专职人员，精细化开展大病保险医疗费用审核和基金结算工作，确保“支付零差错”；

二是对大病保险基金收支情况开展定期监测分析，及时向政府医保部门反馈出现的风险和问题，合理控制医保基金异常支出，确保“基金风险可控”；

三是制定内部质量考核和稽核检查制度，严格对照大病业务管理制度，定期开展内部监督检查和业务稽核，确保“管理有效落地”。

下一步，泰康养老将坚持因地制宜，坚持机制创新，逐步建立健全各项内控制度，强化内部管理，提升精细化服务水平；同步健全群众举报、投诉、咨询渠道，及时处理群众反映的问题，着力提升群众满意度。

三、特色服务持续探索，提供高质量长护经办服务

长期护理保险，也被称为社保“第六险”，主要是为长护保险参保人在丧失日常生活能力、年老患病时，侧重于提供护理保障和经济补偿的一种新制度安排。

泰康养老承办临汾市长期护理保险业务，服务参保人口22.3万人，占总覆盖人口41%，在日常经办工作中，持续打造特色服务模式，以科技手段控制风险，向参保群众提供高质量的长护经办服务。

一是依托泰康居家照护管理师服务体系，专门组建了临汾长护居家照护师团队，通过亲情培训、溢彩赋能等多种方式，向参保群众、护理机构等持续输出服务能力，提高了当地护理市场服务水平；

二是依托泰康长期护理保险智能化系统平台，采用线上+线下稽核相结合的方式，实现了待遇享受人100%稽核回访率，有效控制了基金支出风险。

下一步，泰康养老将坚持模式创新，持续夯实服务基础，打造综合服务能力，向参保群众、护理机构、评估机构等各方提供更加可靠、专业、及时的经办服务，同时为我省长期护理保险制度的试点推广贡献积极力量。

未来，泰康养老山西分公司将秉承“让政府放心，让群众满意”的服务理念，依托科技实力，发挥专业优势，提升服务能力，全心全意做好大病保险、长护保险、DRG经办等第三方服务，持续为山西医保事业的高质量发展贡献力量，坚定向“国家大民生工程核心骨干企业”目标努力前行。