前言： 在肺结节的诊断中，病理是金标准。对于许多影像特征不典型，良恶性难辨的病灶，穿刺活检是很好的诊断手段，也是确诊的依据。但就是有些病灶穿刺是良性的，结果却有进展！这时候，我们该怎么办？是继续随访，还是再穿刺，抑或是手术切除病检？穿刺良性能排除恶性吗？今天来分享一个问诊的病例，我觉得非常值得大家思考。
基本信息：
男 54岁 江西 赣州
疾病描述：
病人吸烟30多年，2017年第一次体检发现肺部结节，每年定期复查，于2020年1月做穿刺活检，病理结果提示肉芽肿性病变，同年戒烟至今，今年体检提示结节较前变实，提示专科诊治。
疾病：
左肺结节较前略变实。
已就诊医院科室：
厦门某医院 胸外科
希望获得的帮助：
是否需要手术？结节考虑什么性质？谢谢主任。
图像展示与分析：
我们先来看2022年5月份的CT图像：
病灶出现，很淡的磨玻璃影
病灶整体轮廓较清（红色箭头），感觉有分叶状（砖色箭头），但边缘是模糊的；局部有毛刺样征（紫色箭头）以及磨玻璃成分（绿色箭头）
病灶呈混合磨玻璃，相对还是聚拢在一块的，有毛刺、分叶以及磨玻璃成分，但不密实。实性成分占比并不少。
明显实性成分以及部分磨玻璃成分
有细长毛刺样征，病灶显的有点散
感觉有点像病灶内部细支气管牵拉或扩张的味道
病灶边缘部分
病灶边缘甚散在
影像印象：
这样的混合磨玻璃病灶，像慢性炎，但因为有磨玻璃成分（如良性可能是纤维增生，如恶性则是肿瘤贴壁成分）、整体有分叶，相对比较聚拢，实性部分也不是很致密，所以并不能百分之百肯定是慢性炎，恶性可能仍存在。那么此时，前后的对比看有没有进展变化则非常重要。
随访变化情况：
先看平扫的不同时间点影像情况：
以上诸图是从2017年刚发现时到2020年11月份时的渐变情况，我们发现病灶基本上是持续进展的，范围有变大，密度有增加，轮廓越来越清晰。
再来看局部放大的情况：
以上是2019年1月时的，明显呈混合磨玻璃样改变，有分叶，有灶内支气管扩张的感觉
以上是2020年1月时的，病灶实性成分增多，较一年前有进展
以上是2020年11月的，感觉略有进展，但不是太显著
我们再看局部细节影像：
这是2020年11月时的，见病灶显混合磨玻璃，分叶明显（砖色箭头）、整体轮廓较清（红色箭头）、实性成分占比较多，相对有点散，不是特别致密（粉色箭头）、磨玻璃成分分布全部病灶，轮廓还算清，边缘略糊（绿色箭头）。这样的影像表现如果更聚拢一点，就是典型的浸润性腺癌的混合磨玻璃表现。
穿刺结果：
肺穿刺活检病理示肉芽肿性病变。其中描述中示周围较多量淋巴结细胞、浆细胞浸润。如果病灶稳定就算了，但问题是它不持续进展，会不会有其他疾病的可能？
拓展思考：
我想到有疾病，我之前碰到也分析过的，与它挺像：
再之前在专业群里有人分享过一个病例：
石蜡病理结果如下：
病理确诊是：淋巴结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT）。
今天分享的这个病例是不是也有些相似之处：都像炎症，即使实性部分也都不太密实，随访也无吸收好转，还反而有进展！
我的回复意见：
左上这个病灶大体来讲是逐渐进展的，范围与密度都有增加，展示的是混合磨玻璃样影像改变，整体轮廓较清，虽有穿刺活检结果，但与影像表现并不十分吻合，况且穿刺病理说有较多淋巴细胞，会不会粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤的可能，影像特征是比较像的。你可搜索下我公众号里的文章，有好几例分享过。我的意思这个病灶切了为好，至少再重新穿刺活检。
感悟：
其实病例分析相当于把经手的病例重新仔细梳理一遍，许多细节或思考过程再理了一次，而且印象会更深，况且再有碰到类型病例时容易想到，也容易在公众号里找出来回顾对比。这样的方式我觉得对自己帮助很大。也希望我的分享对对广大同道与结友们有益。此外对于肺穿刺活检，因为取得的组织标本较少，或者没有穿到病灶内重要的位置（比如穿到坏死区，或伴有炎症的区域，而不是肿瘤区域），假阴性是可能的。当然这个病例来讲，已经考虑肉芽肿，不只是慢性炎或坏死组织，假阴性的可能性是小些了的。但病灶是良性还是恶性，个人以为最重要的还是随访有无进展：有进展时活检与PET等考虑良性，仍不能放心；随访无进展时，即使术后道不同是恶性，也是恶性程度低，风险不高的。病理是金标准，但病变是否发展似乎比病理更具实际意义（以前分享过随访2年没有任何改变进展的实性病灶，术后是浸润性腺癌，但这种即使是癌，预后也大概率是非常好的）。
延伸阅读1：
粘膜相关淋巴组织结外边缘区b细胞淋巴瘤
粘膜相关淋巴瘤是一种低度恶性结外淋巴瘤，最易侵犯的部位是胃，胃粘膜相关淋巴瘤占50%左右。其他部位比如涎腺、泪腺、甲状腺、胸腺、肺、肠道、乳腺、皮肤及泌尿生殖器官也可发生。
肺部原发性淋巴瘤发病率是比较低的，仅占所有淋巴瘤0.4%~1%，其中黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤是最常见的病理亚型。肺部是缺乏淋巴组织的，有研究认为肺粘膜相关淋巴瘤的发病与吸烟、反复肺部感染、自身免疫性疾病等因素有关。当支气管黏膜在各种抗原的刺激下出现淋巴细胞浸润、增生，这些刺激因素持续存在就有可能导致这种淋巴瘤的发生。所以，肺粘膜相关淋巴瘤多见于多见于免疫功能低下的中老年人，或者本身有自身免疫性疾病的人。
肺粘膜相关淋巴瘤没有特异性的表现，部分病人出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状，CT上表现同样没有特异性，病灶可以位于中央或周边，可以单个或多个。而且由于比较罕见，在没有病理和免疫组化辅助诊断情况下，临床上容易误诊为炎性假瘤或肺癌。
肺粘膜相关淋巴瘤比较惰性，生长缓慢，病变可局限于肺内多年而不发生肺外侵犯。经过治疗，总体预后是比较好的。相比较而言，中晚期肺癌的预后比肺粘膜相关淋巴瘤预后要差得多。按照淋巴瘤治疗指南，肺粘膜相关淋巴瘤如果病变局限，首选放疗或单药美罗华。有症状的III/IV期病人选择美罗华联合化疗。
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