辉常明险：人生思考、保险科普、理财分享。
一、为什么有社保还要购买商业医疗险？
原因说明一、社保的报销范围不全面
“大家通常说的社保目录，指的是社保中的“医保目录”
社保内”指的是在“医保目录”内的花费，
“社保外”指的是“医保目录”外的，一般需要自己承担的医疗花费。
包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。也就是常说的“三大目录”
（1）在药品种类上:
常见的在医保范围内的药品是甲类药品和乙类药品的一部分，
剩余的乙类药品、以及丙类药品，都不在医保范围内在诊疗项目上:
社保范围内的是: 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
社保范围外的是:如病历工本费、美容项目、整容项目等
（2）在诊疗项目上:
社保范围内的是: 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
社保范围外的是:如病历工本费、美容项目、整容项目等
（3）在治疗设施上：
社保范围内的是: 定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。
社保范围外的是:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等。
具体的范围，可以在当地医保局官网或政务APP查询(支付宝或微信的医保界面也能查询)。
辉辉提醒:
在我们的实际花费里面，有一部分不在社保范围内 (要具体看药品和治疗方式)，
有时候也许只有50%，有时候可以高达90%以上(视治疗情况而定)
举个例子:
小明住院花了2万，社保范围是1万，假设社保报销90%，就是9000元，剩余的费用11000元小明需要自己承担。
如果没有买商业保险，得了大病依旧可能会“倾家荡产，
如果买了商业医疗保险，每年花几百块，小明就可以做到“自己不用承担一分钱”
原因说明二、两个实际案例：
简要举两个我实际理赔过的客户的医疗花费案例：
案例一：某客户给孩子购买医疗险后因“腺样体肥大"做手术
总花费:12298.86元，最终自己付8817.6元
1、总花费：12298.86元
2、预交金额10000，退1182.40
3、医保统筹支付（医保报销）：3481.36元
4、个人现金支付：8817.6元（自己总共承担）
5、个人医保账户支付：3521.69（自己的医保账户支付）【个人医保账户部分，商业保险也可以报销】
6、个人自己掏：5295.91
第5+6=8817.6元（商业保险总共报销8817.6元）
详细理赔经过请戳：
理赔实录006：儿童腺样体肥大，治疗费用结合社保全报销，理赔8817元
案例二：某客户购买保险后，因“鼻中隔偏曲”做手术：
总花费:13921.68元，最终个人现金支付：7915.74元
从票据可以看出
①总花费：13921.68元 （①=②+③+⑥）
②医保基金统筹支付：2821.06元
③其他支付：3184.88元（客户用的是新农合，做了就医异地备案，此处应该是医保救助基金支付）
④个人自付：2278.41元
【指医保政策范围内需要由个人负担的医疗费用; （在医保范围内，医保报销不是100%）】
⑤个人自费：5637.33元
【是完全需要个人承担的部分。（不在医保范围内的，医保一定不会承担的花费。）】
⑥个人现金支付：7915.74元（④+⑤）
此次理赔详情请戳：
【理赔实录010】：鼻中隔偏曲手术，理赔近8000元，住院发票全额报销
关于异地就医备案：
异地就医备案,去外地就医一定要做，这样方便很多
二、平安北极星中端医疗险 保险责任 简要表达
一般情况下，住院不用花钱（选择0免赔时），
每年最高可以报销400万，
对于医院的要求是：中国大陆（不含港澳台）的二级及二级以上公立医院
可以根据需要选择门诊（选择后可以报销单独门诊）、
选择特需版（可以在特需部、国际部、VIP 部及特需版指定民营医院就医）
释义1：单独门诊是指只看门诊不住院的门诊，
只选择住院保障时，一般可以报销住院前7天内和出院后30天内的门急诊费用
三、平安北极星中端医疗险 保险责任详细说明：
（1）投保年龄&续保年龄：
投保年龄：30天-60（含）周岁【第一次购买】
（2）最高续保年龄：80岁【续保】
（3）等待期：30天（过了这个时间就可以申请理赔）
（4）保障版本：普通版、特需版
（5）地域限制：中国大陆（不含港澳台）地区都可以使用
（6）对于医院的要求：
二级及二级以上公立医院（普通版）
选择特需版（可以在二级及二级以上公立医院的普通部、特需部、国际部、VIP 部
（不包括观察室、联合病房和康复病房就医）、特需版指定民营医院就医；）
合同原文：
关于医院等级和性质，可以戳这篇文章了解：
“二级及二级以上公立医院”怎样查询？（公立、私立医院，医保定点医院、医院等级查询）
（7）报销门槛：
0免赔（无报销门槛，责任范围内全报）
（8）必选责任：
一般医疗保险金、重疾医疗保险金、膳食费、护理费、重症监护室费、
手术植入器材费、西式理疗费、耐用医疗设备费、床位费、陪床费、
手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费（详情见后文“责任简表”）
（9）可选责任：
计划选择（计划1、计划2、计划3、特需版计划）、门急诊医疗保险金（普通版15000元，特需版35000元）
（10）报销比例：
①选择有社保版：
先用社保报销后100%报销，
未经社保报销时，60%报销
②选择无社保版：100%报销
（11）续保：
本产品为“不保证续保产品”，一般情况下保险公司会续保（本产品目前所有客户都没遇到过举报的情况），
但按照有关规定及产品合同，依然无法保证100%。
担心续保问题的客户，给您两个建议：
①额外购买一款保证续保的百万医疗险产品（如：太平洋保险 蓝医保 20年保证续保版）
②如果想省钱，在购买保证续保百万医疗限的同时，可以将本产品的保额选低一点。
保单原文：
（12）同业转保：
本产品接受符合条件的被保险人转保至本产品，
符合条件的被保险人转保至本保险时，本产品的必选计划取消对被保险人 30 天等待期的限制
四、平安北极星中端医疗险 产品费率（价格）表：
选择“有社保”、普通版计划三，0岁男性费用为1126元/年；30岁男性，对应费用为730元/年。
选择“无社保”、普通版计划三，0岁男性费用为1333元/年；30岁男性，对应费用为792元/年。
由于部分医院的部分科室不能使用社保报销、或各种原因导致没有用社保报销时，购买有社保版的客户只能报销60%，
因此建议在保险费用相差不大时购买“无社保版本”【费用便宜、报销流程便捷、报销费用全面】
产品费率表可查询不同年龄、选择不同责任时的保险费用，
此处仅分别展示选择“0免赔”（没有报销门槛），仅住院（不选单独门诊）时的各个计划的费用情况做参考：
五、为什么建议购买“0”免赔的医疗险？
主要原因是有1万免赔额.
（1）百万医疗险的免赔额，是指社保报销后剩下的费用，超过1万的部分才能报销。
如果一个人住院花费2万，社保报销1万，剩余部分不超过1万，所以百万医疗不报销。
在所有的住院报销中，大多数都在3万以内，因此有的人终身都用不到百万医疗险，这也是百万医疗险比较复宜的原因之一。
(2) 这么说百万医疗险就没用了吗?
是有用的。它让我们花最少的钱，解决了最大的问题如果花费很高(比如100万)，社保报销后一般只需要自己付1万。
(3)为什么更建议买“0免赔”的医疗险?
假如住院花费5000元，社保报销2000元。剩下的3000元，买百万医疗险的人只能自掏腰包。
这时候你才发现，多花三五百就能买“0免赔”的医疗险多花300，省3000元，你会不会后悔?
(4)如果更换，要注意什么?
买保险是有条件的，就是对于体检记录和住院记录的要求
如果目前的状况已经不允许购买“0免赔”的医疗险，那就无法更换。
如果允许购买，也建议在新的生效后再退掉旧的
六、平安北极星中端医疗险 指定民营医院：
（选择“特需版”时可以在以下医院就医）
七、安平安北极星中端医疗险 健康告知（购买要求）：
健康问卷
本健康问卷必须由投保人亲自填写，如您非投保人本人，
或您是投保人本人，但不完全知晓所有被保险人的健康/职业状况,请立即停止填写本问卷。
投保人应在对所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》规定，
您在投保时应如实告知被保险人相关信息，如有隐瞒或不实告知，我公司有权依据法律规定及本保险条款约定：
（1）不同意承保或解除合同。
（2）如发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，对于故意不如实告知的，不退还保险费。
投保人请确认所有被保险人是否有以下情况？
1、最近五年内曾住过院或做过手术，或近期有入院、手术安排？
2、最近两年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜或病理检查）或被医生建议复查、就诊或治疗？
3、曾因病或遭受意外伤害而休病假 7 日或以上？
4、最近两年内曾因病连续服药超过 14 天？
5、每天抽烟超过 15 支或以任何方式食用*草烟**？
6、BMI 值大于 29?(BMI=体重/身高²)，或在过去五年中，一年内因不明原因体重增加或减少超过 12 公斤或25 磅？
7、是否有如下不适症状或者曾经被诊断有或治疗过以下疾病？
A. 慢性咳嗽，咯血，哮喘，呼吸困难，支气管扩张，气胸，肺气肿，结核，胸膜炎，慢性支气管炎或其他呼吸系统疾病？
B. 腰痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，蛋白尿，尿量异常，夜尿增多，面部浮肿，肾或尿路结石，肾炎，肾病，肾囊肿，肾积水或其他泌尿系统疾病？
C. 反复返酸，嗳气，恶心，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸，吞咽困难，溃疡，肠炎，
胃病，疝气，直肠疾病，乙肝病毒携带，肝脏疾病，胆囊疾病，胰腺疾病或其他消化系统疾病？
D. 心悸，咯血，下肢水肿或静脉曲张，胸部不适或胸闷，晕厥，风湿热或心脏杂音，心律不齐，心肌炎，
心血管疾病，心肌缺血，心肌梗死，中风，脑缺血，动脉瘤，冠心病，高血压，高血脂，或其他循环系统疾病？
E. 头昏，皮下出血，紫癜，骨痛，贫血或其他血液系统疾病？
F. 关节炎，痛风，腰背痛持续超过 30 天，颈椎病，腰椎病，椎间盘突出，强直性脊柱炎，
肢体或脊柱缺损、畸形或功能障碍，股骨头坏死，肌肉萎缩，肌无力，系统性红斑狼疮，神经损害或其他肌肉骨骼／关节疾病？
G. 多汗，多饮，多尿，双手震颤，绝经前女性闭经，高血糖，糖尿病，甲状腺疾病，脑垂体疾病，或其他代谢和内分泌系统疾病？
H. 头昏，眩晕，晕厥，记忆力减退，意识障碍，震颤，抽搐，惊厥，瘫痪，感觉异常，癫痫，失去知觉或其他神经系统疾病？
I. 前列腺疾病，乳腺痛，乳腺炎，月经明显异常（闭经或痛经），子宫内膜异位症，子宫异常增大，卵巢囊肿，不孕不育，或其他男／女性生殖系统疾病？
J. 癌症，瘤或肿块，息肉，囊肿，结节，包块，腺体、淋巴结或器官增生肿大，皮肤疾病，乳房异常增生或其他相关的疾病？
K. HIV 病毒感染，艾滋病，艾滋相关综合征或其他免疫系统疾病，传染病或性病？
L. 酗酒，吸毒，药物滥用，精神/神经、行为、情感或饮食障碍？M. 白内障、青光眼、失明或其他眼疾患；听力损失；任何耳鼻喉疾患？
N. 智能障碍，先天性疾病，遗传性疾病，职业病，基因缺陷，家族病史？
8、适用于 16 岁以上女性：是否目前在妊娠过程中？
9、适用于 2 周岁（含）以下未成年人：
是否出生时体重低于 2.5 公斤，或有早产、窒息或缺氧史、发育迟缓、畸形、智力障碍、听力障碍、脑瘫、反复发热/气喘/腹泻、遗传或先天性疾病？
10、以下情况可作为例外事项，仍符合投保条件：
（一）针对以上第 1 条“住院或手术历史”，如满足以下情况且已痊愈出院则为例外事项，仍可进行投保：
（1）分娩（包括顺产、剖腹产）且无其它并发症；
（2）急性呼吸系统感染性疾病（如鼻炎、咽炎、感冒、支气管炎或肺炎等），无其他并发症；
（3）急性胃肠炎、急性阑尾炎；治愈且无其他并发症；
（4）因胆结石、胆囊息肉、脂肪瘤、血管瘤、甲状腺囊肿/结节或乳腺囊肿/结节等疾病手术治疗，病理结果为良性，且未复发；
（5）慢性胆囊炎经治疗后 2 年内未复发；
（6）因意外住院在 5 天以内且已痊愈，无后遗症或器官缺损。
（二）针对以上第 2 条“健康检查异常”，如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：
（1）轻度脂肪肝：腹部 B 超提示为轻度脂肪肝且肝功能正常；且无其他检查异常
（2）轻度血脂高：甘油三脂< 2mmol/L 且总胆固醇< 5.17 mmol/L 且低密度脂蛋白< 2.6mmol/L；且无其他检查异常
（3）单次体检血压升高，且 BP< 145/80mmHg,未诊断高血压，无其他检查异常；
（4）因病毒性感冒或其他急性呼吸道感染引起的一过性血常规检查异常。
八、平安北极星中端医疗险 保啥，不保啥？
（1）平安北极星中端医疗险都保啥？
报销在中国大陆地区（不含港澳台）的、二级及二级以上公立医院普通部就医
（特需版可以到特需部、VIP部、国际部和指定民营医院就医）发生的必须且合理的住院医疗费用
以及住院前7天内、住院后30天内发生的与当次出院相关的门急诊及救护车费用
最高报销400万（不报销购买保险之前就有的疾病、不承保保险合同中的除外责任）
（以下门诊也可以报销：①门诊肾透析;②器官移植门诊抗排异费用；③门诊手术费; ④住院前后门急诊费用；⑤门诊恶性肿治疗）。
合同原文：
（2）平安北极星中端医疗险除外责任（不保啥）
责任免除
第十一条 因下列原因导致的损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：
（一）投保人、被保险人的故意行为；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（四）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
（五）核爆炸、核辐射或*污染核**、化学污染；
（六）既往症及其并发症，但被保险人在投保前已罹患本保险合同约定的慢性疾病且投保时保险人已经知晓并作出书面认可明确予以承保的慢性疾病导致的费用除外；
（七）由于职业病、医疗事故引起的医疗费用；
（八）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（九）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、性病；
（十）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；
（十一）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；
（十二）被保险人主动吸食或注射*品毒**；
（十三）被保险人在等待期内出现本保险合同约定的疾病的，或等待期内接受检查但在等待期后确诊的本保险合同约定的疾病而引起的相关费用，
但前述疾病为本保险合同约定的慢性疾病且投保时保险人已经知晓并作出书面认可明确予以承保的慢性疾病导致的费用除外；
第十二条 被保险人在下列期间发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任：
（一）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；
（二）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；
（三）所在国家或地区处于战争、军事行动、*动暴**、恐怖袭击或武装叛乱期间。
第十三条 下列费用或损失，保险人不承担给付保险金责任：
（一）如下项目的治疗费用：皮肤色素沉着、*疮痤**治疗、红斑*疮痤**治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；
对浅表静脉曲张、蜘蛛静脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；
激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛，脱毛、隆鼻、隆胸；
（二）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗费用，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；
（三）被保险人因预防、康复、疗养、保健性、预防性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；
体外或植入的医疗辅助装置或用具（眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等）及其安装和租赁费用；
（四）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询
（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，
如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；
（五）因不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院但拒不出院（从医院确定出院之日起）而发生的一切医疗费用；
（六）代诊，无原始发票的费用，电话咨询费，没有按时就诊的预约费用，非医师处方要求的服务费用，
不在执业范围的医疗服务费用，不符合专业认可标准或者为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用，非医学必需的费用，超过通常惯例水平的费用；
（七）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
（八）各类医疗鉴定费用，鉴定类型包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；
（九）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；
（十）下列药品费用：
1．未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品；
2．虽然有医生处方，但药品不是自开具该处方的医生所执业的医院购买的（以药品费票据为准）；
3．虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以相关医疗费票据为准）；
4．滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂涉及的药品费用；
5．虽然有医生处方，但剂量的超过三十天部分的药品费用。
九、平安北极星中端医疗险 责任简表：
十、平安北极星中端医疗险 增值服务：
本产品有6项增值服务：
（1）就医绿通服务
被保险人初次罹患保障范围内的重大疾病，可申请三甲医院的门诊、住院预约服务各 1 次。为被保险人解决医疗资源紧张，看病等待难题，争取治疗时间。
（2）MDT 多学科会诊
为被保险人安排北上广医学专家团队，根据被保险人既往检查和病史，选择合适的三甲医院，
匹配三个以上相关科室/专业医学专家，提供面对面的多学科会诊诊疗意见，协助被保险人规划下一步的诊治方案
（3）住院直付服务
被保险人初次罹患本保险产品条款保障范围内的疾病并需住院治疗，可申请获得住院直付服务，为被保险人解决住院治疗大额资金压力。
（4）基因检测服务
初次罹患本产品条款保障范围的恶性肿瘤时可以申请，靶向药物基因检测是通过对患者癌细胞进行基因检测，从而选择对患者有效的特定药物或方案，
是真正意义上的精准医学。精准了解肿瘤基因，匹配药物，评估靶向药物对患者的疗效或耐药情况，减少盲目试药，科学治疗和控费。
（5）靶向药院外药房直付服务
罹患恶性肿瘤的被保险人在治疗期间，因医生开具的靶向药治疗处方院内无相应药品时，
服务商为被保险人提供靶向药院外药房直付服务，解决客户买药贵、用药难的问题
（6）术后护理服务
确诊罹患保险合同约定重大疾病并接受手术治疗，且被保险人位于本服务手册所列服务城市范围内时，可免费申请获得【10】次术后护理服务，
每次术后护理服务可从本服务手册服务内容中任选一项。被保险人申请服务时，可同时申请多次术后护理服务。
专业的术后护理服务可以减少患者出院后往返医院次数，预防伤口或病灶感染，提高患者出院后的康复情况和生活质量
好了，关于“平安北极星中端医疗保险 ”的内容就说到这里 。
如果你有更多医疗、养老等保险问题，欢迎提问和留言探讨。（对于有价值的问题，我会写文章做解答，问题一经采用，奉上红包 ）。
如果你喜欢保险，认可“保险，让生活更美好”的价值，可以和我交流交流行业情况和从业相关事宜。
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