抗抑郁药在皮肤科应用的研究进展

杨华 马鹏程

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作者单位：中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所

抗抑郁药在皮肤科多应用于：①原发的精神性疾病：这类疾病仅有精神异常而无皮肤改变，且患者往往先到皮肤科就诊，如寄生虫妄想症、体像妄想、恐怖状态等； ②与情绪或压力相关的皮肤病：这类疾病的特点为患者过度关注由皮肤症状带来的外在形象影响而引起精神或心理障碍，甚至导致抑郁症、社交恐惧症等精神类疾病，这种精神或心理障碍又会加重皮肤病的症状，如白癜风、银屑病、*疮痤**等; ③纯粹的感觉障碍：如瘙痒症、外阴疼痛征、唇灼痛综合征等，这类疾病以感觉障碍为特点，无原发皮疹表现，治疗多以抗精神药为主; ④与神经精神障碍无关的皮肤病：这类疾病为传统意义上的皮肤疾病，有皮肤病理的改变，但传统的治疗疗效不佳或应用抗抑郁药治疗有较好的疗效，如带状疱疹后遗神经痛等［1］。

1 三环类抗抑郁药在皮肤科的应用

三环类抗抑郁药的抗抑郁作用机制为通过突触前神经元抑制中枢神经系统5羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取及改变突触后β肾上腺素受体的敏感性。同时对乙酰胆碱受体有高亲和力，具有显著的外周及中枢神经系统抗胆碱能作用。但三环类抗抑郁药治疗皮肤病的机制常独立于抗抑郁的机制，部分三环类抗抑郁药（如多虑平、阿米替林等）兼有H1和H2受体拮抗剂的作用［1］。该类药物抗组胺起效剂量明显小于抗抑郁起效剂量，止痒、镇静作用起效快，2周左右达最大疗效，因此，三环类抗抑郁药治疗皮肤相关疾病并不要求伴随有精神病理的改变，如：多虑平治疗慢性*麻疹荨**［2］、阿米替林治疗带状疱疹后遗神经痛等。

1.1 瘙痒：瘙痒既是皮肤病的临床表现，也是一种皮肤病。临床上给予抗组胺治疗，然而对于顽固性瘙痒，一、二代抗组胺药的疗效往往不佳，反而易导致患者对治疗缺乏信心，产生不良情绪，因此，可予多塞平治疗。多塞平具有强效抗组胺作用，对H1和H2受体的亲和力明显高于苯海拉明及西咪替丁。同时多塞平还具有抗焦虑及抗抑郁特点，可改善患者情绪，治疗一般多从小剂量开始。一项涉及75例接触芥子气引起瘙痒患者为期4周随机双盲对照研究表明，多塞平的疗效明显优于西替利嗪［3］。 Pour?鄄Reza?鄄Gholi等［4］对24例尿毒症皮肤瘙痒患者以小剂量多塞平（25 mg/d）与安慰剂进行疗程1周的交叉治疗比较，结果多塞平组58.3%患者瘙痒完全消失，29.2%患者瘙痒部分减轻，疗效明显高于安慰剂组，分别为8.3%和16.4%。

美国食品药品监督管理局已批准5%多塞平乳膏治疗中等程度的瘙痒［1］。 Panahi等［5］报道外用5%多塞平软膏治疗瘙痒症，每天2次，疗程6周，其疗效与1%倍他米松软膏相近。

1.2 疼痛：一项针对155例头颈部肿瘤放疗后引起疼痛性口腔溃疡患者的多塞平（25 mg/d）随机、双盲、安慰剂交叉对照研究，通过疼痛度量表绘制的曲线下面积及患者疼痛感觉指标综合分析表明，多塞平能显著减轻口腔及咽喉的疼痛，其疗效明显优于安慰剂（P < 0.001），认为多塞平有局麻药样作用［6］。

阿米替林是神经病理性疼痛中最常用的三环类抗抑郁药，该药能阻断多种离子通道，抑制5羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收，增强脊髓对痛觉抑制 ［7］，对带状疱疹后遗神经痛疗效确切［8］。Achar等［9］将阿米替林25 mg/d加普瑞巴林150 mg/d联合治疗带状疱疹后遗神经痛患者，疗程8周。治疗第4周，疗效与单用阿米替林或普瑞巴林无明显差异，但治疗第8周后，疗效则明显高于两药的单用（P < 0.05）。表明在使用多种不同机制的药物联合治疗带状疱疹后遗神经痛时，需要较长时间才能体现其优势，临床医生不宜急于调整用药及剂量。

外用三环类抗抑郁药对一些皮肤病的疼痛也有较好疗效。外用3.3%多塞平软膏能明显改善化脓性汗腺炎的疼痛［10］。而1% ~ 2%阿米替林与0.5%氯胺酮复合配方治疗红斑肢痛症患者，治疗12个月后疗效显著［11］。

临床有时为增强抗抑郁药的镇痛效果而选择与其他药（如*啡吗**）联合使用，此时应关注药物间的相互作用。Jagla 等［12］通过动物研究发现，多塞平、阿米替林及文拉法辛分别联合*啡吗**治疗神经痛时，三者均能影响小鼠的疼痛，但阿米替林联合*啡吗**能增强*啡吗**的镇痛作用，多塞平及文拉法辛则会减弱*啡吗**的镇痛作用。

三环类抗抑郁药的不良反应主要表现在植物神经系统和心血管系统，如口干、视物模糊、心动过速、传导阻滞等甚至有抑郁、自杀风险。因此，治疗前需评估患者的精神状态，治疗过程中应严密监测患者的不良反应。同时多塞平还能减缓肠蠕动，导致便秘，甚至引起肠梗阻。对老年患者用药需谨慎，只在瘙痒剧烈，严重影响生活质量时可联合其他抗组胺药进行治疗。

2 选择性5羟色胺再摄取*制剂抑**（SSRI）在皮肤科的应用

SSRI的抗抑郁作用机制是抑制突触前膜5羟色胺的再摄取，增加突触间隙内5羟色胺的浓度，提高5羟色胺向神经的传导，对NE受体、M受体及组胺受体等几乎无亲和力，只有微小的抗胆碱能作用，不良反应小，耐受性好，现已成为抗抑郁的一线治疗药物。SSRI在皮肤科主要用于辅助治疗伴有严重精神障碍的皮肤病及因患皮肤病而导致的精神病。

2.1 精神性皮肤病：寄生虫妄想症是皮肤科常见的一种单症状精神病。表现为患者错误地确信自己的皮肤感染了寄生虫。Delacerda等［13］予西酞普兰治疗1例寄生虫妄想患者，治疗后患者症状改善，生活质量提高。另一作者用氟西汀联合行为疗法治疗1例神经*能官**表皮剥脱症患者，3个月后症状完全改善［14］。SSRI治疗强迫性障碍的起效剂量大，治疗时间长，达到疗效后还需要至少维持治疗6个月至1年［15］。

2.2 与精神因素明显相关的皮肤病：

2.2.1 银屑病：有报道，银屑病患者比健康人群有更明显的抑郁倾向，更高的使用抗抑郁药的频率。成人银屑病患者中约89%感觉害羞及尴尬，42%无自信，5.5%有自杀倾向，儿童银屑病患者中约23%可能发展成抑郁症［16］。银屑病与精神障碍相互影响，其病情严重性与心理因素、生活质量存在多元性和双向性。一项涉及118例患者的研究发现，银屑病、白癜风及特应性皮炎人群中精神障碍发病率高，生活质量低，改善其精神症状能明显控制及治疗基础疾病［17］。1例异烟肼联合舍曲林治疗伴结核菌素试验阳性的红皮性银屑病的病例报道中，患者先后予环孢素、阿维A治疗，病情明显好转，随环孢素减量，皮疹加重，病情反复。后改用异烟肼联合舍曲林治疗3个月后，皮疹完全消退，随访未再复发。作者认为，银屑病的治疗需结合精神状态个体化治疗，在治疗本病的基础上，精神障碍的控制也很重要［18］。

2.2.2 *疮痤**：Uhlenhake等［19］对PharMetrics数据库中的*疮痤**患者进行了抑郁症患病率调查分析，结果发现，在*疮痤**患者中，有8.8 %患者伴有抑郁症，是普通人群的2 ~ 3倍。然而临床中发现，伴随精神障碍的患者大多数未能及时治疗其精神障碍。因此，易造成患者的不满及依从性差，从而影响疗效。评估患者心理状况及处理是临床医生应该掌握的技能，可以增加患者的依从性、提高疗效及改善患者生活质量。2001年，Moussavian ［20］对比其他SSRI类药，发现用帕罗西汀（10 ~ 20 mg/d）治疗8例*疮痤**伴抑郁的患者得到满意疗效。因此，作者认为，帕罗西汀在当时是SSRI中治疗*疮痤**伴抑郁疗效最好的药物。其治疗机制目前不清楚，或许与帕罗西汀能影响某种能改善*疮痤**症状的因子。

2.2.3 脱发：一项皮肤科门诊157例女性患者参与的评估脱发与精神障碍关系的调查发现，54%参与者有脱发表现，38%脱发患者至少有2项抑郁相关症状。脱发与抑郁有明显关联且脱发的严重度与抑郁程度呈正相关，成年女性中脱发与情绪障碍相关性更明显。临床医生在治疗脱发患者时应同时关注其心理状态，对于脱发伴随焦虑、抑郁等情绪障碍，可予抗精神类药干预［21］。有研究发现，不同的SSRI对脱发的影响差异显著，舍曲林能引起脱发，氟西汀则可以预防脱发，相关机制可能与多巴胺受体再摄取抑制相关，临床医生实际运用中应注意药物的选择［22］。目前SSRI类药物治疗伴随抑郁症状的脱发研究较少，可予关注［21］。斑秃是一种特殊类型的脱发，其发病机制不清，部分患者可伴情绪障碍。Ricciardi 等［23］用帕罗西汀口服联合曲安西龙外用治疗1例斑秃伴抑郁的患者，7周后获得良效。Abedini等［24］对60例斑秃伴抑郁症的患者分2组进行SSRI研究，联合组予西酞普兰20 mg/d，曲安西龙每月5 mg/ml；曲安西龙组只予曲安西龙每月5 mg/ml。6个月后，联合组疗效明显优于曲安西龙组，说明联合抗抑郁治疗能明显提高斑秃疗效。但目前仅限于临床小样本报道，需大量随机、双盲实验证实疗效。

2.3 其他：Browning等［25］长期随访了32例胆汁淤积型瘙痒的患者，其中10例患者根据其瘙痒程度灵活使用舍曲林治疗，结果服用舍曲林的患者中86%瘙痒减轻，疗效显著。一项舍曲林治疗胆汁淤积型瘙痒的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，经治疗4周，舍曲林组的疗效明显优于安慰剂组，而两组耐受性无明显差异，舍曲林的最佳疗效剂量为75 ~ 100 mg/d。认为5羟色胺通路对瘙痒的改善有影响［26］。一项舍曲林治疗尿毒症瘙痒的研究中，20例患者予舍曲林25 ~ 200 mg/d灵活剂量治疗。疗程17个月，后每2 ~ 4周随访1次，患者瘙痒明显好转［27］。认为，SSRI治疗瘙痒有效是5羟色胺通路的改变调节了瘙痒的某个环节［25-26］。

SSRI的不良反应多为胃肠道反应，睡眠障碍和性功能障碍。在正常剂量使用范围内，应用SSRI产生不良反应的可能性较小，因此，保持最低有效浓度即可有效控制不良反应。

3 结语

抗抑郁药治疗伴有精神障碍皮肤病具有较好的疗效，尤其在以精神表现为主要症状的皮肤病治疗中已成为一线用药。三环类抗抑郁药可以改善多种皮肤症状，且有效剂量明显小于抗抑郁症治疗，不良反应小。SSRI耐受性、安全性好。但其治疗皮肤病的大多临床证据主要基于小样本的研究，尚需开展更多大样本的随机对照试验，以明确其疗效并制定更合理的治疗方案。

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.04.008

《国际皮肤性病学杂志》，2015，41（4）：233-236