糖尿病的药物治疗
说到高血糖的药物治疗，可能大家最为熟悉的就是注射胰岛素，但除此之外，治疗方式有很多，每一种方式有不同的适应证，禁忌证，说到这你是不是一脸懵逼。坐稳！下面小编帮你涨知识。
口服降糖药物主要有磺酰脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶*制剂抑**和二肽基肽酶-Ⅳ*制剂抑**（DPP-Ⅳ*制剂抑**）。
注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。
在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药物治疗。
下面我们先说口服降糖药物
高血糖的药物治疗主要是通过纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变--胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和胰岛素分泌受损以达到治疗目的。
根据作用效果的不同，口服降糖药可分为：
以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-Ⅳ*制剂抑**）
磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-Ⅳ*制剂抑**通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素
通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、格列酮类、α-葡萄糖苷酶*制剂抑**）。
双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；格列酮类的主要药理作用为改善IR
α-葡萄糖苷酶*制剂抑**的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。
2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖程度逐渐增大。临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。
再下面为你一一道来
双胍类
目前，临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1.0%-1.5%，并可减轻体重。二甲双胍疗效与体重无关，即二甲双胍不增加体重。此外，二甲双胍还可以改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉壁平滑肌细胞和成纤维细胞生长受抑制等，被认为可能有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。我国及许多国家和国际学术组织的糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。
适应症
①作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物；
②T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。
禁忌证
①肾功能不全（如何判定肾功能不全？：血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；
②TIDM不宜单独使用本药；
③T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇及哺乳期妇女等；
④对药物过敏或有严重不良反应者；
⑤酗酒者。
不良反应
①消化道反应：为主要副作用，进餐时服药、从小剂量开始、逐渐增加剂量，可减少消化道不良反应；
②皮肤过敏反应；
③乳酸性酸中毒：为最严重的副作用，但罕见，须注意严格按照推荐用药；
④单独用药极少引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险。
磺酰脲类
属于促胰岛素分泌剂。SUs的主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。其促进胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度。SUs降血糖作用的前提是机体尚保存相当数量（30%以上）有功能的β细胞。临床试验显示，磺脲类药物可使HbA1c降低1.0%-1.5%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中退浆的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。
前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用可以降低糖尿病微血管病变和大血管病变。目前，在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。
适应症
SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。随着疾病进展，SUs需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。当T2DM晚期β细胞功能衰竭时，SUs及其他胰岛素促分泌剂均不再有效，而需采用外源性胰岛素替代治疗。
禁忌证
T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者等。
不良反应
①低血糖反应：最常见而重要，常发生于老年患者（60岁以上）、肝肾功能不全或营养不良者，药物剂量过大、体力活动过度、进食不规则或减少、饮含酒精饮料等为常见诱因；
②体重增加；
③皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等；
④消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁瘀滞性黄疸
⑤心血管系统：某些SUs可减弱心肌缺血的预处理能力，可能会对心血管系统带来不利影响。
格列奈类
为非磺脲类促胰岛素分泌剂。本类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或进餐时口服。可降低HbA1c0.3%-1.5%。我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。
适应症
同SUs，较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用（SUs除外）。
禁忌证
与SUs相同。
不良反应
常见是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较SUs轻。
那些你不知道的Ps：
对在中国2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示，在降低HbA1c方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物，与α-糖苷酶*制剂抑**、那格列奈、二甲双胍、TZDs相当。对在包括中国人在内的亚洲2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示，在降低HbA1c方面那格列奈的效果优于α-糖苷酶*制剂抑**，与磺脲类药物相当，与瑞格列奈和米格列奈相当。在我国新诊断的2型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可显著地降低HbA1c，但低血糖的风险显著增加。
噻唑烷二酮类
主要通过增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，还有改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等作用，对心血管系统有保护作用。临床试验显示，TZDs可使HbA1c下降1.0%-1.5%。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。
适应症
可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。
禁忌证
不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭［纽约心脏学会（XYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用。现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。
不良反应
单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，在与胰岛素合用时更加明显。TZDs还与骨折和心力衰竭风险增加相关。近年发现罗格列酮可增加糖尿病患者心血管事件，现其使用在我国受到较严格的限制。
1.1.1.1 α-糖苷酶*制剂抑**（AGI）
α-糖苷酶*制剂抑**通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。AGI可使HbA1c降低0.5%-0.8%，不增加体重。国内上市的α-糖苷酶*制剂抑**有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
适应症
适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药合用。T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。
禁忌证
肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。T1DM不宜单独使用。
不良反应
常见为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉食物无效。
再来一个Ps：
包括中国人在内的2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当。α-糖苷酶*制剂抑**可与双胍类、磺脲类、TADs或胰岛素合用。
二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-Ⅳ）*制剂抑**
抑制DPP-Ⅳ活性而减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度为依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。约可降低HbA1c 0.5%-1.0%。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。目前在国内上市的DPP-Ⅳ*制剂抑**有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
适应症
单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM。
禁忌证
禁用于孕妇、儿童和对DPP-Ⅳ*制剂抑**有超敏反应的患者。不推荐用于中度肝肾功能不全、T1DM或DKA患者的治疗。
不良反应
可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，多可耐受。长期安全性未知。
接下来的几天，我们的小目标就是给大家科普糖尿病的药物治疗中的其他治疗方式，更好地了解糖尿病的治疗，敬请留意！
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参考资料：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2014:733-756.