基本案情
2018年5月28日，张先生投保了一份家庭联合意外险，保单内容包含：意外身故及伤残、意外医疗费用、意外每日住院津贴等，保单为期1年。2018年11月24日，张先生因意外摔倒，入住周口协和骨科医院治疗18天，被诊断为腰椎骨折，花去医疗费56305.97元。出院后向保险公司申请理赔。
保险公司只同意赔付1万元，张先生不接受协商赔付的方案，保险公司开出拒赔通知书，理由是其就诊的"周口协和骨科医院"不属于合同约定的医保定点二级（含）以上的公立医院"。
案件争议点
争议点：保险公司以被张先生未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒赔是否合理？
张先生认为，
自己受伤后入住的医院是120工作人员根据受伤情况和医院条件就近入院的决定，自己没有过错。对于免责条款的内容，在投保时保险公司也从来没有以任何方式告知自己，应属无效条款。且该项拒赔项目仅限于"意外医疗费用、意外每日住院津贴"，被告保险公司应当赔付其人身意外险赔偿金、医疗费共计205680元。
保险公司认为，
1、根据保单条款约定，在保险期间内，被保险人遭受的意外伤残必须要符合《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的标准构成的伤残，而张先生的伤势并不构成伤残，故不在约定的伤残保险责任范围内。
2、根据保单条款中的特别约定，意外医疗费用及意外每日住院津贴保障的医院范围为当地医保定点二级（含）以上的公立医院。而张先生就诊的医院非二级（含）以上公立医院，不在保险责任范围内。
3、本案并非侵权纠纷，若法庭最终依法判定我司需要承担赔偿责任，也应当依照双方合同约定，即我司仅承担合同约定的意外伤残、意外医疗、意外住院津贴等费用，并扣除免赔额。
法院判决
1、保险合同构成及格式复杂，作为提供格式条款的保险公司应当在订立保险合同时针对免责、限责条款向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人在对主要条款、免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险公司未作明确说明，该条款对投保人不产生效力。
2、根据《保险法解释(三)》第20条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”张先生发生事故时，其活动受限，无法直立行走，遂立即拨打120进行急救，120急救将其送往居住地就近的专业性骨科医院（周口协和骨科医院）进行急诊救治并转入重症监护室，其行为并无不当，符合因情况紧急必须立即就医的情况。且保险合同中也未有就关于二级（含）以上公立医院的含义及内容和医院名录进行释明。故保险公司辩称张先生就医的医院非二级（含）以上公立医院，未在被告应当承担的保险责任范围内的理由，法院不予支持。
最终，法院判决被告保险公司给付原告张先生保险金148996.76元，驳回张先生其他诉讼请求。
为了避免类似的理赔纠纷，建议大家投保前一定要先看清楚保险合同的内容，了解合同中指定的医院范围，是否对医院的等级、医院的性质有要求。同时，在非紧急的情况下，尽量选择保险合同约定的医院就诊，以免因为就诊医院不符合要求，导致理赔被拒。