2016年中的长沙市， 深受市民乃至全省及周边省份群众信赖的中南大学湘雅系医院一度拒收长沙医保患者。
因为长沙市医保拖欠医院巨额医保结算款，对于长沙市医保的病人除危重的外，只提供门诊就医，不办理入院就医。
湘雅二医院表示，医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用，拒收也是不得已。
这场博弈，最终由长沙市医保作出调整，“垫付制”变为“预付制”，部分医保历史欠款得到结算。
曾经医保对来叫板的大医院没办法， 这一局面在2018年国家医保局成立后，才有了截然相反的局面。
2018年，国家医保局的成立，改变了过去公立医院强势的地位。“医院的所有行为、尤其是经济行为，绝大部分要被医保的政策所左右。”复旦大学医院管理研究所所长高解春评价道。
同样是湘雅二医院，2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现，湘雅二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。
当时的处理结果为追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予相应处理。
基本医保基金曾分为多个池子。
城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责属于人力资源和社会保障部；新型农村合作医疗职责属于国家卫计委；药品和医疗服务价格管理职责属于国家发改委；医疗救助职责属于民政部。
上述四部分职责从原属部委剥离后，四权合一归属于组建后的国家医疗保障局。
2018年3月，国务院公布大部制改革方案，由于涉及面广，作为大部制改革的压轴，国家医保局最晚挂牌、领导成员名单最晚公布。2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。
许多事因这一天而改变。
仅仅三个月后， 2018年8月，国家医保局开始打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。
据国家医保局数据，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。
2018年底追回10亿元，2019年、2020年、2021年底，这一数据分别是115亿、223亿和
158亿元。
一些大型三甲医院的医保违规查处金额可谓惊人。
前不久，国家医疗保障局通报对华中科技大学同济医学院附属同济医院飞行检查，发现这家医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334.36万余元。
武汉市医保局依法责令整改， 对武汉同济医院罚款合计5924.56万余元 ，并责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
在2021年7月的国务院政策例行吹风会上，国家医保局基金监管司负责人段政明就介绍过，在对医保定点医疗机构的飞行检查中，有一家医院退回的违规医保基金甚至达到9000万元以上。
2021年12月8日国家医保局通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况时提出，三年多来，累计追回医保基金约506亿元，并决定将原定三年的医保骗保问题专项整治工作再延长一年。
近期一份进入公众视野的测算报告显示，
常态化核酸策略下，全国年内2天一测需花费约4100亿元。
按照这一测算，那么， 追回的506亿元够一个半月的核酸检测费用。
中国已建成世界上规模最大的基本医疗保障网。根据国家医疗保障局数据，在2021年底，医保基金历年的滚存结余超过3万亿元。
但根据《社会保险法》规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
医保基金的最大痛点是老龄化与供养比的攀升，使得未来支出将远超收入增速。
医保基金是民众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局明确拒绝支付全员核酸和常态化核酸费用。
对这一巨大的资金池子， 如何监管，如何控费，如何有效利用，皆是必答难题 。
同时，这是一个多方利益的博弈场，围绕着看似庞大但落在14亿人不得不精打细算的“钱袋子”，各路人马殚精竭虑，前赴后继，试图衍生出更多财富故事。
01：入局和出局
在一个生态体系中，离钱最近的地方也最容易创造财富，但“钱袋子”的管理者显然不是一位普通的甲方。
对钱的管理，少花钱总是最容易想到的办法。
帮助医保进行控费，曾有一些企业在其中看到机会。2014年上半年，还在孵化初期的平安医保科技开始试点医保控费系统，并在厦门首单落地。当年厦门试点反响颇好。随即，平安医保科技在2015年启动百城大战，要在100个城市推广厦门控费经验。
当时明显的跑冒滴漏、不合规支出行为监管真正见效。飞行检查和打击骗保，也最早在厦门都率先实践。一时，人社部还曾组织系统内近百地市的医保人员赴厦门参观学习。
2016年9月中国平安正式内部孵化平安医保科技，主要为各地医保局、商业保险机构及医院、医生、医药提供系统和数据对接服务。
当时医保基金在人社体系内，的确需要第三方专业力量协助控费。平安医保科技寄望在帮助医保基金节省费用并获取回报，事实上，其有一定成效案例在多地均有落地，例如山东的枣庄、威海等。
通过医保控费软件系统切入基金管理的方式迅速在市场推开，医保信息化的赛道群雄逐鹿阶段，各厂商控费系统甚至免费建设，并迅速出现了独角兽企业。
直至2020年11月，由平安医保科技中标的山东省医保局智能监管系统信息化平台顺利交付，成为全国首个上线的省级智能监管系统。
从国际经验看，美国的医保基金在早期也由政府管理，由于行政效率低下，部分城市出现基金穿底，在引入第三方专业管理后步入正轨，历经几十年发展在全国推开。
但中国医保显然是要走一条富有自己特色的道路。
从2018年国家医保局组建，向政府端输出控费服务的商业逻辑就已改变。一旦商业公司成为医保局的纯乙方公司，想象空间就大打折扣。
平安医保科技的退出舞台，可以说，平安保险尽显金融集团的敏锐和胆魄，以及迅速调头的果断。但从另一方面而言，平安保险作为金融集团，比起医保基金，集团本身对更多的钱离得更近。
“离钱更近”“有钱更多”的金融业，试图从医保基金寻找机会，涉足慢医疗，是否有足够的耐心，抑或改变习惯性的金融商业逻辑，值得深思。
这也是诸多保险企业进入医疗，试图打造“中国凯撒医疗”必须面对的问题。相对而言，泰康集团和中国太平要稳健得多，尤其是泰康集团，这与其本身就早早切入了医疗康养实体本身密切相关。
希望通过整合型医疗服务进行变现路径尝试，期望在同一体系下，同时为多方用户创造实际价值而获得收入，还有诸多互联网医疗企业。
目前微医、医联、圆心科技等公司旗下部分互联网医院实现了医保统筹账户或个人账户支付。
2021年，微医在天津近40万糖尿病患者提供服务，探索医保“按病种、按人头打包付费”等支付方式，根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制。 这一尝试按结果付费的支付方式值得关注。
在这种模式中，互联网医疗企业承担了医保控费压力，有动力在管理好患者的前提下，控制医疗和药品费用，从已公布的医保结余率来看，是能产生效果的。
但效果具体如何，企业运营成本能否打平，还需经过更长周期的实践，通过更多数据来表现。
02：学习三明好榜样
国家医保局借鉴三明模式采用行政力量推动基金改革，效果比市场化手段更加立竿见影。而一些企业深度参与三明医保，成为三明医改中重要的区域健康管理平台搭建者。
2017年，三明实行总院制，先行成立的将乐县总医院成为组建三明市总医院的县级蓝本。2018年，将乐县总医院在全省率先推行县乡村一体化管理，实现了“县－乡－村”多级联动模式；快速搭建网格化的全民健康管理平台，为健康信息化铺设“高速路”；启动健康将乐建设，推动“以医疗为中心”向“以健康为中心”转变。
为这一样本提供解决方案的是医康互联，这家北京企业的董事长余纯龙常年不是泡在基层医疗，就在奔往县域的路上。
5月15日，余纯龙参加了健康凯歌周年庆云峰会，发言时他人在高铁上。
“医康互联能提供完整的医共体解决方案：从咨询规划、顶层设计开始，到信息化本地部署、运维管理和产业资源导入，提供全流程、全链条的医共体解决方案。使医共体建设更好更快达标、见效，”余纯龙介绍。
医保在“三医联动”改革中联结供方与需方，是推动医改的重要基础。牵住医保改革“牛鼻子”，是三明医改的重要经验。
第一步是控费，挤压药品和医用耗材在流通领域产生的价格水分，缓解看病贵，第二步是腾笼换鸟，在不额外增加财政投入的情况下，通过调整医疗服务价格、优化医院收入结构，稳步提高医务人员的工资待遇，充分尊重医务人员的技术劳动价值。
5月25日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》（以下简称《任务》），深入推广三明医改经验，成为2022年四个方面的重点工作之一。
在余纯龙看来，三明医改有两大特点，一是医疗资源的集中，二是医保包干。而余纯龙认为，在医保包干的情况下，数字医疗健康服务商的作用就是赋能医院，去帮助医院来做数字化的提升。
通过医疗信息化建设，将乐县集成全县近19万人口的健康数据，以及开展家庭医生定期上门巡诊，利用“大数据”对居民健康进行“点对点”地跟踪、管理和干预，将居民的健康隐患消灭在萌芽状态，着力促进以“治病为中心”向以“健康为中心”转变，实现医疗端口前移。
“对高血压的病人，医生要做健康预防，需要触达手段，我们就提供这种触达手段。我们有公众号，有APP和小程序，用我们的区域健康管理平台，区域健康管理的概念是最强的核心。”余纯龙说。
据了解，医康互联助力福建省三明市将乐县建设的全国首家以健康为中心的紧密型县域医共体，探索出数字医疗健康服务的县域发展模式，先后2次获得国务院通报表彰，被评为国家医改的县域蓝本。
因为，把患者留在县域之下，意义重大。
近期在医疗圈引发争议的另一事件，“郑州市第七人民医院和阜外华中医院心血管病医院的近40名医生，集体跳槽郑州大学第一附属医院，最后被阻退回原单位的事件”。
被称为“全球最大卫生院”的郑大附一院，充分体现了医改进程中，分级诊疗是最难撼动的大山。超级三甲医院虹吸基层患者，社区卫生中心门可罗雀，让“看病难”多年无解。
而三明医改则把县医院、乡镇卫生院、村卫生室整合，成为单一法人，本来是争夺患者的竞争得以成为协同。
在三医联动的政策背景下，医疗保障制度的完善和变化，对医疗活动的主要参与方——医疗机构、医生、医药生产和经营企业的行为带来重要影响，行业整体生态正在发生改变。
03：惠民保惠民，也要走远
5月25日，2022年度上海“沪惠保”开启线上预约投保。开放预约首日，参与人数就突破了100万。
“沪惠保”2022年版在2021年版基础上，保障升级，将CAR-T治疗药品纳入保障，保费为129元保一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。
纳入“沪惠保”的CAR-T治疗药品有两款，分别是阿基伦赛注射液（奕凯达）和瑞基奥仑赛注射液（倍诺达）。
按照2021年版115元/年的保费价格，“沪惠保”在2021年的累计保费收入约8.5亿元。以目前6.13亿元的赔付金额来看，前10个月的赔付率已超过72%。据业内人士称，有赔穿的可能性，但应该不是很大，加上费用的话综合成本率在100%左右。费用率不到10%。
惠民保属于城市定制型商业医疗保险，大多由地方政府主导或指导。如“沪惠保”由上海市医保局指导，上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持，上海市保险同业公会协调。
首席承保单位为中国太保寿险，另有中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保险公司共同承保。
所谓多层次医疗保障制度体系，首都医科大学国家医疗保障研究院院长娄洪有过一个精准的描述，“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，应是我们力争到2030年全面建成的。”
平安医保科技曾在深圳参与落地了全国第一个惠民保，那是2015年。目前全国多地的惠民保团队里，都有早期平安医保科技的人。
创新药也试图在惠民保找到空间，而不是硬拼医保目录。 百济神州患者准入和创新解决方案负责人张洁说，“我所在的部门做患者准入，意思可以概括为，上市的每一款药品，让所有的中国患者都能用得起。”
百济神州关注与外部第三方平台公司和各地医保局共同合作，实现了药物的商保准入，减轻患者的经济负担。
多方共付最典型的体现之一就是在罕见病领域。七色堇罕见病创始人吴坤分享了一个案例，上海一个叫彤彤的小女孩患有罕见病黏多糖贮积症，尽管国内已经有了治疗黏多糖贮积症的药物上市，但是药品昂贵，患者可及性差。
海芮思是罕见病黏多糖贮积症（MPS）Ⅱ型国内首个酶替代疗法药物，但未进入医保。据北京正宇黏多糖罕见病关爱中心创始人郑芋介绍，海芮思用药患者每年的药费在100万到200万元，而且需要终生用药。目前，海芮思在国内多地“惠民保”中已被纳入保障目录。
为了惠及更多的患者，镁信健康与北海康成达成创新支付项目合作，推出患者福利项目，旨在减轻黏多糖贮积症患者使用海芮思的经济负担。
镁信健康已协助将海芮思纳入了苏惠保、舟惠保、沪惠保、惠嘉保等多个政府指导、主导的城市定制型商业医疗保险。彤彤即是沪惠保的受惠者之一。
因其普惠性，各地医保局下场指导、站台，但惠民保走向市场后，险企与第三方平台公司如何以微薄佣金调动业务人员积极性，如何协调共保体成员销售节奏、提升线下营销效率、降低业务员销售难度，都是道道难题。
在政府和医保支持下，保司、健康险科技公司、药企等各参与方，已打通完整链路，让民众获得实惠的惠民保如何走得更远，还决定于各方的协作程度和其自身能力。
04：长期护理险撑开市场空间
长期护理险，被称为第六社保，实际上是我国社会保障制度框架中的一个独立险种，覆盖范围趋向于城镇职工全覆盖，覆盖城乡居民医保参保人员。
长期护理保险试点，解决了护理失能标准界定的问题，为商业保险发展失能护理型重疾险扫除障碍。
目前，多地的长期护理险由医保局管理，业内多位专家呼吁，长期护理险最终要走向独立运营，但也需从长计议。
目前长护险筹资渠道多为医保资金划转。比如北京，城镇用人单位按城镇职工基本医疗保险缴费基数的0.2%缴纳，试点起步阶段从城镇职工基本医疗保险统筹基金中划转；城镇职工按本人基本医疗保险缴费基数的0.1%从个人账户中划转。
2019年，我国确定北京等6省市开展“互联网+护理服务”试点工作，取得一定成效。2020年，国家再次确定将试点工作拓展至全国。2022年政府工作报告提出，稳步推进长期护理保险制度试点。不少地方纷纷提出扩大长护险试点。
国家政策的支持，各地医院的探索，以及来自产业界的努力，出现了新的市场机会，也为医院护士带来了临床工作、护理科研以后的多点执业机会。
2016年4月，宁波在国内率先开展基于"宁波云医院"平台的"互联网+护理服务"工作，为有需求的居民提供上门护理服务。这是国内最早的“网约护士”，由当时的宁波市卫生局和东软熙康合作。
从2015年开始，市场上陆续有金牌护士、医护到家、泓华护士、阳光护士等多家平台陆续上线，提供线上线下融合一体的居家护理服务。
早期涉及居家护理的，是企业用“互联网+护理公司”的模式最早杀入，比如金牌护士和福寿康等，都是除了网约平台，还带有线下护理站等。
“院外护理是一片蓝海，但后来医院尤其是公立医院的参与，让网约护士真正普及起来。”一位养老专家曾告诉笔者。
2022年，北京全面推行长护险。早在三年前，金牌护士CEO丁少磊曾对笔者表示，长期护理险的试点，让上海的护理服务产业发展跑在了北京前头，而北京一旦推行长护险，将对当地的护理和养老，都带来机遇。
这一机遇也吸引了外来者。立足天津的小橙长护团队悄然入京。据了解，他们从2021年的10月份开始就到北京来布局了。
天津康力元曾经与其他长护险先行城市的一些长护险定点机构合作，为其提供适老化产品。“曾经上海开展长护险后，就有一些机构找到我们做产品支撑和适老化解决方案。”由此，康力元成立了子品牌小橙长护，在天津一开始长护险试点就加入其中。
“线下驿站作为服务运营的枢纽，能够有效将长护服务带到老人的身边、床边，真正解决居家医养结合‘最后一米’的难题，”丁少磊表示。目前金牌护士已在北京建有12家护理站，其中9家为“护理站+养老驿站”运营模式的医养结合服务机构。
“如果在没有长护险的城市去做业务的话，就会有难度。毕竟个人支付的支付意愿是关键环节。而依托着整个国家长远的发展趋势去发展，我们的市场相对来说会简单许多。”小橙长护表示，已为北京市场贮备精准客户的名单，目前为止的客户量大概在3万人左右。
保险公司也看到了这块市场，2021年底以来，各大险企纷纷在重疾险产品设计中加入失能收入损失或护理费用补偿，失能/护理型重疾险在市场上升温。
业内人士认为，国家在顶层设计层面，把底层基础架构搭建好了，商保发展也就水到渠成。
此外，罹患相关疾病导致失能背后，以特疾康复护理为特色的医疗生态平台正在加速落地。诸多企业布局，如新风天域旗下的顾连医疗。
05：医保支付改革机会多多
近日，国家医保局表示，历时两年多的建设与试运行，国家医保信息平台在全国31个省（区、市）和*疆新**生产建设兵团全域上线。截至目前，全国医保信息平台已接入约80万家定点医药机构，覆盖全国13.6亿参保人，日均结算1800万人次。
全国统一的医保信息平台，不仅实现了医保业务编码标准统一、数据规范统一及经办服务统一，而且实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。
国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君说：一盘棋的医保信息平台的格局，彻底结束了过去系统分割、区域封闭、烟囱林立、信息孤岛的历史。
作为主要承建厂商，业内一家知名企业为国家医疗保障信息平台、24个省级平台、200多个城市级平台提供了支撑。
“现行医保支付方式以按项目付费为主，医保、医院和患者的关系机制不科学，容易诱导医疗需求，导致重复检查和‘大处方’等。”2021年12月，国家医保局宣布医保支付方式改革正式启动。
据行动计划，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。未来三年全国的要用医保报销的医院都必须在未来3年完成全新的DRG DIP医保支付改革和应用。
在健康凯歌周年云峰会上DRG研究与实践联盟理事长左华面对着河北两家今年实行DIP的医院院长直言：你们新乐和廊坊（两家医院）要做好心理准备，DIP实行起来，亏个一两千万可能都是比较正常的。
到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；
到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
这块市场有多大？根据首创证券报告：根据采购网数据估算，二级医院端 DRG/DIP 信息系 统项目单价约为 80 万元，三级医院端约为 150 万元，医保局端约为 400 万 元，卫健委端约为 300 万，以 22-24 年三年建设期计算，DRG/DIP 建设所带来的增量市场规模将超百亿。
据《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2020年末，我国拥有2996家三级医院，10404家二级医院。二级医院缺乏专业的内部编码团队，因此DRG采购需求更为强烈，三级医院政策敏感性更强，尤其在试点城市介入更早，虽拥有一定内部编码能力但数据量大预算高。
爱分析预测，预计2022年DRG/DIP市场规模约为70亿元，同比增速将超过400%。预计2023年市场规模将突破100亿元，2022-2025年年均复合增长率约为37.76%。《三年行动计划》完成后医院将进入数字化持续建设期，据爱分析测算2025年DRG/DIP支付改革带动市场规模约将超过180亿元
左华介绍，应对DIP或者DRG，通常分三个阶段，第一个阶段是医院的病案和医保部门比较繁忙一点。第二阶段由医务来牵头，联合药剂科、耗材、信息、护理，主要是关于病组的实施和优化。到了第三个阶段，最忙的是你们的绩效办和财务部，这个时候就要进行绩效的优化和调整，以及病种的全成本的测算，最后一定要改医院的绩效。
不同的企业可在其中找到机会。如从电子病历、临床路径切入的大瑞集思，“2015年我们判断DRG是巨大潜力的方向。从那时候开始我们开始筹备成立企业来专门应对DRG，正式成立是在2016年。”谭小刚介绍。“大瑞集思”代表了DRGs的汉语谐音。
再如从病案科需求切入的颐圣智能，作为一家初创企业，在国家医保局的智慧医保解决方案大赛中胜出。根据颐圣智能提供的数据，一家大型综合三甲医院在DRG支付方式下的医保结算收入，经测算使用颐圣智能病案质控系统后，月度医保结余从3900元变成1.26亿元，提升了近8000多万元。
2022年3月3日，国家医保局公布了“智慧医保解决方案大赛”决赛成绩，这些案例不仅可看到业内领先的企业，也可检索出医保支付改革推行下智慧医保可关注的方向。
尾声
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