失眠一症，指不能获得正常睡眠时间跟深度的一 组临床综合征，其不仅是患者对自己的睡眠时间跟质 量不满意的一类主观体验 还反复迁延不愈、复发率 高，严重影响患者的日常工作、学习等社会功能和生 活质量。中医药在治疗失眠时不良反应少、疗效精当， 特别是张仲景《伤寒论》中的经方在治疗时更可以执 简驭繁，能够取得事半功倍的效果 ，对后世诸医家影 响深远，其论述失眠时不仅列举了相当多的行之有效 的处方，其中蕴含的关于失眠的病因、病机以及治法 也值得临床学习研究，本文兹从《伤寒论》中描述失眠 的相关条文予以归纳分析如下。
郁热扰心之失眠
1 栀子豉汤证 《伤寒论》第 76 条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若 剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之”，第 221 条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗 出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。 若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚， 客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”。以 上两条条文反应的是病经汗、吐、下等误治之后，表邪 未尽遂而入里化热，以致邪热乘虚客于胸中，留扰胸 膈、扰动心神，进而呈现出烦不得卧的症状，甚者导致 惊惕、谵语等症状，就如《曹氏伤寒发微》中提到的“太 阳伤寒加温针，必惊；少阳病，吐下发汗，温针则谵语； 三阳合病，无论骤加温针，火邪内攻，血脉迫阳气外 张，有怵惕烦躁不眠之变”。《景岳全书·不寐》中提到： “不寐证虽病由不一……盖寐本乎阴，神其主也，神安 则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰， 一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚”，《先 醒斋医学广笔记》里论治不寐时也说到“治不寐以清 心火为第一要义”。故对此郁热扰心之失眠证，“既无 可汗之表，又无可下之里。故用栀子豉汤，顺其势以 涌其热，自可愈也”，方用栀子豉汤清热除烦以安寐， 其中栀子苦寒功可清热除烦，配伍豆豉透宣郁热，一 清一宣，则郁热得清，心烦失眠自除。
2 栀子厚朴汤证 《伤寒论》第 79 条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，这一条跟 76 条的条文可互 参，病经泻下等误治后，表邪入里化热，热郁胸膈扰动 心神则烦，热壅气滞于腹致腹满胀，满则坐而不爽， 烦则卧而不能，故“卧起不安”，此时易方为栀子厚朴 汤清热除烦泄满。相较于栀子豉汤，两方皆以栀子为 主药以清热除烦，而此条夹有腹胀满等邪陷较深之症 状，故去清宣味薄力弱之豆豉，辅以枳实苦寒消滞泻 热、厚朴苦温行气除满，全方辛苦并施，清热而不过 寒，辛散亦不甚燥，使得热清、气行胀消，则自能神安 而眠卧 。现代药理研究本方具有抗抑郁的活性成分， 可以调畅气机、舒缓情绪，对于抑郁症等精神失常并 伴失眠的病证具有较好的效果 。
心肾不交之失眠
1 黄连阿胶汤证 《伤寒论》第 303 条“少阴病，得之二三日以上， 心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，少阴属心肾，为水 火之脏，少阴未病，则肾水化气上承于心火，水火交 融，阴阳互济，则营卫周流循环不止。《辨证录·不寐 门》中提到“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交 也”。少阴病之失眠，主要责之于心肾阴阳不接。此 条文中并未提到失治误治，其心烦不得眠源于自身阴 虚阳亢的体质因素 ，少阴感邪“二三日以上”，少阴 从阳热化，则阴阳难济，营卫失交，肾水虚损难以上济 心火，心火亢盛，故心烦不得卧。在《伤寒源流》中就 提到“不得眠，表里阴阳俱有之，显于阳明者，正病也。 若少阴则以欲寐为常，而亦有不得卧之症，缘阳邪入 少阴经耳。其有因汗下及火逆而然者，此又于阴阳传 变自病者不同也”。此既有阴虚又有火旺，法当滋阴 泻火，用黄连阿胶汤，包含黄连、黄芩、鸡子黄、阿胶、 芍药五种药物，配伍精当，其中以阿胶、鸡子黄两味血 肉有情之品可大滋真阴为主药，鸡子黄还善除虚烦， 《伤寒经解》中谓鸡子黄“入血分而清烦热，血润火清， 而心烦不卧自止也”，辅以芩、连苦寒以清心火，芍药 滋阴兼以敛降火热。《经方例释》中解释此方时谓“阳 有余以苦除之，黄连黄芩之苦以除热；阴不足以甘补 之，鸡黄、阿胶之甘以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸， 收阴气而泄邪热”。全方补泻兼施，上清心火下滋肾 水，使心肾相交，坎离既济，心神不受火煎，则失眠自 已。现代研究证明黄连阿胶汤对于糖尿病、抑郁症、 焦虑症等也有良好疗效。
2 猪苓汤证 《伤寒论》第 319 条“少阴病，下利六七日，咳而 呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，而关于猪苓汤在第 223 条亦有所提及，用于“脉浮发热，渴欲饮水，小 便不利”的水热互结之证，《医宗金鉴》谓“渴则必恣 饮。多饮必水停，是邪热既不能解，而蓄水证复作也”。 此 319 条用猪苓汤之病机关键在于“误饮”致邪热未 解而水蓄复作，阴虚伴有水停，水气运行失常，常与热 结，上扰心神致心烦难眠之见证 。猪苓汤证与上 述黄连阿胶汤证的区别主要表现为，黄连阿胶汤味少 力专用于单纯的阴虚火旺之失眠；而猪苓汤则适于阴 虚水停兼有火旺之失眠，其阴虚及热势均不太甚，而 水结较重，水与热合，心火亢盛扰动神明，除心烦不眠 的主症外，还有渴欲饮水、小便不利等症，《金匮要略》 中提到“攻所合”的治疗原则 [11]，治宜利水清热兼以 滋阴之法，方中猪苓与茯苓二药淡渗利水为君药，臣 以泽泻、滑石泄热兼通利小便，四药相合，既可渗泻水 湿，又能泄热于下，不使水与热结，又佐以阿胶烊化以 补养阴液，全方巧妙配伍，渗利不损阴液，补阴又不敛 邪，使得热邪随小便而出，并使阴津得复，如《医宗金 鉴》中引赵羽皇云“仲景制猪苓一汤……既疏浊热而 不留其瘀壅，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤 阴之善剂也”。如此则阴阳得济，心肾相交，心无火扰， 营卫周流，不寐之证自会迎刃而解，诸证自除。
胃气不和之失眠
1 少少饮水证 《伤寒论》第 71 条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中 干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和 则愈”，《黄帝内经》中说到“胃不和则卧不安也”，《医 宗必读》里也有记述“不寐之故……一曰胃不和”，而 胃气不和如何会导致不得眠，主要源于胃为阳土，喜 润恶燥，本条文中所描述的病机为表证发大汗后伤及 了胃中津液，以致胃失和降，中焦气机壅滞，因此阳气 下潜受阻，难以正常潜藏，“阳不入阴”故烦躁不得眠。 就如《灵枢·大惑论》中所阐述的“卫气不得入于阴， 常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得 入阴则阴气虚，故目不瞑矣”。脾胃位居中焦，为气机 升降之中枢，阳气若要从阳位潜藏入阴则必经中焦脾 胃之关，只有中焦脾胃功能正常，气机升降有序，阳气 才能正常潜藏，所以“和胃气”即是能够引阳入阴，阴 阳得交，而且“胃和”也能助水谷精微转化为气血、津 液，使营化有源、神有所藏、心得所养则自安眠。 本条文溯其根本是因损伤了胃中津液，胃气不和，依 “知犯何逆，随证治之”之原则，故可予水少少饮之以 和胃气、安心神，忌大水漫灌更伤胃气。
2 大承气汤证 《伤 寒 论》第 242 条“病 人 小 便 不 利，大 便 乍 难 乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气 汤”，张仲景谓“阳明之为病，胃家实是也”，阳明之腑 则包括大肠、胃两腑，《内经》云“腑以通为用”，本条 文中阳明热盛内结，燥屎内阻，腑气不通，脾胃气机升 降失司，中焦斡旋功能失衡，从而胃气失于和降反上 逆迫肺，肺失肃降，阳气不能正常下降潜藏，并浊热而 上扰乱神明，致躁扰不安，故见喘息不能平卧，如《素 问·逆调论篇》中所言“人有逆气不得卧……胃者…… 其气下行。阳明逆……故不得卧”。脾主升、胃主降， 居中焦以燮理气机升降，若脾胃生理功能正常，则阴 阳升降通畅，得以交融，若是“胃不和”，不论阳明内热 偏盛或胃中阴液亏虚，胃失和降，阴阳两气升降出入 受阻，“阳不入阴”，不能正常交融既济，失其本位，就 会致“卧不安”。《伤寒论》第 208 条谓小承气汤可 “微和胃气”，可见承气汤类方不能局限的视作泻下之 剂，对于第 242 条中的阳明腑实热盛以致“喘冒不能 卧”之见证，大承气汤不仅能够泄热，也能够发挥出泻 下通腑、去除中焦阻碍以“和胃”之功效，胃和而脾健， 脾胃正常的生理功能得以恢复，使得阴阳气机升降有 序，得以交会交融，阴阳平和，因此虽未用养心安神之 味而失眠得治。此外，临床上不仅能见到“胃不和”致 “卧不安”，还有一些病例因“卧不安”更会加重“胃不 和”，特别见于那些长期睡眠较差的患者，比较容易出 现胃肠功能的紊乱。当然，以上理论也为后世应 用小承气汤、调胃承气汤、保和丸、枳实导滞丸等来治 疗“胃不和”之失眠患者提供了治疗原则。
心阳亏虚之失眠
1 干姜附子汤证 《伤寒论》第 61 条“下之后，复发汗，昼日烦躁不 得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大 热者，干姜附子汤主之”。失眠亦可责之于心之阳气亏 虚，《黄帝内经》说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳 气对心神的作用可见一般，《伤寒论》中亦有这一思想 的体现。第 61 条意为大汗大下之后阳气暴虚，阴邪 偏盛、阴阳不通，心阳失于温煦，心无所主而不得眠。 人与自然和谐而统一，是一个有机的整体，卫气“昼行 于阳，夜行于阴”，昼日人体弱阳受到自然界天阳之相 助，与阴邪相互抗争，争而不胜，故仲景谓“昼日烦躁 不得眠”。夜间万物萧苏，天阳匿藏，人体弱阳无力与 盛阴相抗衡，故表现为“夜而安静”。此条文与第 38条“大青龙汤”方后描述的“若复服”重伤阳气，而致 “汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”的变证的机理 相同。此 61 条所谓“身无大热”应责之于阴盛致虚阳 浮越而不能敛，“脉沉微”则提示里阳虚，“昼日烦躁不 得眠”与“夜而安静”都是相对而言的，其“烦躁”也 不是一直烦躁不安，应为精神衰惫状态下的一种虚性 亢奋，难以自调而入眠的状态；“安静”也是表现为神 疲似睡未睡的“但欲寐”状态，跟常人安然睡眠有所区 别 [17-19]。本 61 条条文之见证实为阳气暴伤，阳衰阴 胜，心失温养，心神无主所致，既无表证，亦无身大热， 予“干姜附子汤”顿服，用大辛大热之附子善走、温通 内外；干姜善守、以温中焦，且用大剂量以破阴回阳、 温通表里、固敛神志，阴阳接合则自能神安而寐，而且 顿服可使药力集中、急救回阳以防病情恶进。
2 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 《伤寒论》第 112 条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡 阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨 救逆汤主之”。伤寒脉浮提示病在表，理应发汗，但却 误以火劫汗，汗出太过，伤及心阳，心神不能敛养，神 浮于外而不得安 [20]。近代名医蒲辅周也说“心阳虚， 则善恐不乐，自汗、心悸，惕惕然而动，少寐”，《伤寒论 条辨》中提到“惊狂起卧不安者，神者，阳之灵，阳亡则 神散乱，所以动皆不安，阳主动也”，《景岳全书》也谓 “寐本乎阴，神其主也，故神安则寐，神不安则不寐”， 112 条中的“卧起不安”与“烦躁”均是由于心阳被伤 而神气散乱，虚阳作祟，究其本因则为阴不敛阳而虚 阳浮越于外 [21]。此时心阳大亏，不能震慑下焦浊邪， 痰浊水饮乘机扰心，心神失守，神气浮越，故发为惊狂 烦躁不安之证。治当温通心阳，重镇安神，化痰降浊， 方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，其中用“桂 枝汤”散未尽之表证，因“芍药”苦寒并酸敛阴柔，有 碍心阳之恢复故去之，而桂枝、甘草两者辛甘化合可 复心阳，生姜、大枣甘温既补中焦亦能助桂枝、甘草以 温运阳气，蜀漆消痰浊，牡蛎、龙骨为纯阴重镇之品可 安定神志、镇固亡阳之机、潜敛浮阳之躁动不得眠。 诸药同施，使得心阳复、痰浊消、惊狂除，心安神明，自 能安卧。
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