帅哥，颈痛手麻， 以为是颈椎病，最后是尺神经还能滑脱，你听说过吗？
2023年11月13日，门诊来一帅小伙，22岁，在校学生，学习基本是在电脑上。平素体健，爱好打篮球、健身、打游戏。穿衣很时髦，毛衣外套，纵分两色，一半黑色，一半白色。
因为颈后部疼痛6年，初始为左侧颈痛，加重并近2月右侧颈后疼痛。自述颈部淋巴结大，就诊于耳鼻喉科陈阳主任，给予B超检查，未见异常，建议患者到骨科来就诊。患者诉左手4-5指发麻，打电话久后以及左侧斜靠时左手4-5指发麻加重，晨起颈部发紧，针灸治疗后缓解，轻敲可致头后痛，颈部旋转痛，颈部用力痛，行走无影响。喜欢打游戏，游戏时间一般1-2h/d，喜欢打篮球，打篮球不影响。2023年6月9日的颈椎MRI未见严重的椎间盘突出及椎管狭窄。颈5椎体后缘平面似有椎间盘突出，建议重新复查。
查体：双上肢肌力感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，左侧肘管Tinel征阳性。
我记得我当时给他查体的时候，左侧前斜角肌部位Tinel征阳性，且很明显，所以也建议该患者做斜角肌部臂丛神经的B超检查。左肘关节较右侧肘关节轻度外翻，这些没有写在门诊病历中。
我给患者做骨密度检查和维生素D化验检查，考虑患者的颈肩痛应该与维生素D缺乏有关，而患者的手麻问题应该是肘管尺神经卡压问题，与颈椎关系不大。建议患者找我们手外科张航教授会诊。
张航教授会诊后，认为该患者严格来讲，不是传统意义上的肘管尺神经卡压综合征的问题，而是尺神经滑脱。当张教授给我说肘部尺神经滑脱这个名词的时候，让我有些意外，因为我个人真的不知道肘部还有尺神经滑脱这个诊断，也不了解尺神经滑脱到底是一种什么情况，所以，我特别邀请我们手外科的张航教授，结合这个病例，专门写一篇文章，就尺神经滑脱这个概念，如何诊断以及如何治疗做一科普，能够帮助到更多的人。
以下内容由西京医院骨科手外科张航教授提供：
患者男性，22岁。
主因： 左手环、小指麻木不适10个月，加重半年门诊就诊。
现病史： 患者于2023 年11月13日来我院骨科门诊就诊，患者自述颈后痛6年。初始为左侧颈痛，加重，并近2月右侧颈后痛，自述颈部淋巴结大。耳鼻喉科某主任给予B超检查，未见异常。建议骨科来就诊。左手4-5指发麻，打电话久后以及左侧斜靠时加重，晨起颈部发紧，针灸治疗后缓解，轻敲可致头后痛，颈部旋转痛，颈部用力痛，行走无影响。喜欢打游戏，游戏一般1-2h/d,打篮球，打篮球不影响。2023年6月9日颈椎MRI未见严重椎间盘突出及椎管狭窄。颈5椎体后缘平面似有椎间盘突出，建议重新复查。
2023年11月16日拿检查结果进行复查。
门诊查体结果： 左手环指，小指，手背尺侧半针刺感觉减退。左手分并指肌力正常，左上肢肌力正常。左侧肘管Tinel征阳性，双侧Hoffmann征阴性。 手指触及左侧肘管处，令患者肘关节主动屈伸活动可触及左侧尺神经在尺神经沟内滑进滑出。 同时检查 右肘部尺神经也出现肘关节主动屈伸活动可触及右侧尺神经在尺神经沟内滑进滑出。
辅助检查：
图1-2. X线片提示: 1.颈椎骨质未见异常。2.双肘关节骨质未见异常。
图3-4. 超声提示: 左臂丛神经前中斜角肌间隙受压。
图5. 骨密度提示： 骨密度正常。
图6. 血清总维生素D提示： 维生素D缺乏。
图7. 门诊病历
门诊诊断： 左侧肘管综合征（尺神经滑脱）
门诊诊疗建议为： 左肘关节休息位（肘关节屈曲30度位）支具固定3周，口服甲钴胺、维生素B1、维生素B6营养神经药1个月，门诊复查，必要时手术治疗。
图8-9. 肘关节支具外固定
治疗效果： 治疗三天后电话随访患者，左手环小指麻木感觉消失，嘱患者继续当前治疗。
因此病例并不常见，且较为典型，门诊医生在门诊诊断结束后，又查阅相关文献进行学习，总结“ 青壮年尺神经脱位警惕肘部尺神经损伤 ”，与各位同行共同分享，望交流共勉，批评指正。
青壮年尺神经脱位警惕肘部尺神经损伤
肘部尺神经卡压也称肘管综合征是临床上最常见的周围神经卡压性疾病之一，发病率仅次于腕管综合征，好发于中老年男性[1]。肘管综合症的产生可能与解剖变异、外伤、占位性病变、长时间反复屈肘或肘关节反复屈伸活动、肘管骨质增生、创伤性肘关节炎、肘关节发育畸形、肘外翻以及 尺神经脱位或半脱位 有关[2]。
通常情况下尺神经走行于肘管中，在某些情况下，肘关节主动屈伸时，尺神经可滑脱至肱骨内上髁前方和尺侧，手指触摸肘管处可触及尺神经在尺神经沟内反复滑进滑出形成尺神经脱位也称尺神经滑脱[3]。
尺神经脱位的原因主要包括尺神经沟过浅或发育不良、弓状韧带松弛或缺失、后内侧副韧带过紧和肱三头肌肥大等。大多数尺神经半脱位是先天性的[4]。Childress将尺神经脱位分为两种类型： 半脱位（Ａ型） ，尺神经脱出至内上髁的顶部，这时尺神经易受到创伤性损害； 脱位（Ｂ型） ，尺神经脱出超出内上髁，位于内上髁前方，这时尺神经易受到摩擦性损害。尺神经半脱位的发生率为8.9%～16.0%，但尺神经脱位的临床意义目前仍有很大争议。部分学者认为其并无临床意义，因为大部分尺神经脱位者并无尺神经损伤症状。但也有学者认为，尺神经脱位会受肱骨内上髁影响而产生暂时形变，会产生剪切力，随着肘关节的反复屈伸，重复性机械应激可引起摩擦神经炎，诱发肘管尺神经病变，因此尺神经脱位是导致肘管综合征的一个危险因素，也使先天性尺神经脱位者成为肘管综合征的易感人群[5,6-7]。本病例有双肘部尺神经脱位表现，但右侧无症状，左侧症状典型，结合患者近期时常打游戏，每次左手持续手持手机1-2小时，重复性机械应激从而引起局部尺神经病变可能。因此门诊诊断：左侧肘管综合征（尺神经滑脱）。
临床上不乏有青壮年因环小指麻木就诊，查体为典型的肘管综合征症状，环指尺侧、小指和手背尺侧半的感觉异常，包括麻木、刺痛和感觉减退。严重者可引起分并指无力，手部第一骨间肌等肌肉萎缩，甚至爪形手畸形。肘管Tinel征阳性。辅助检查，肌电图可提示：肘段尺神经损伤。X线通常提示肘关节骨质未见明显异常。超声也可排除肘部局部占位性病变。此时应进一步检查肘部，用手指触尺神经沟及尺神经，嘱患者肘关节屈伸，如可触及尺神经在尺神经沟内反复滑进滑出，即可诊断为肘管综合征（尺神经脱位）。
对于不伴随神经明确损伤表现的肘部尺神经脱位者，无需特殊处理，但需告诫患者避免长期反复的屈肘工作以免出现神经局部卡压和碰伤。有学者认为如果一旦出现尺侧手指麻木，甚至分并指无力等神经症状，应尽快就诊[6]。因此对于青壮年患者早期仅有感觉异常可采用保守治疗，如出现分并指无力则需要手术治疗[8]。本病例，目前主要症状为尺侧二指麻木，无分并指无力症状，考虑尺神经损伤早期，先给予保守治疗，即肘关节休息位支具固定3周，口服甲钴胺、维生素B1、维生素B6营养神经药1个月，以缓解尺神经局部症状。若保守治疗不佳，可进行尺神经松解前置术。本病例治疗3天后电话随访，患者左手环、小指麻木症状已完全消失。
对于青壮年如有先天性尺神经脱位表现，应尽量避免长期反复的屈肘工作，警惕肘部尺神经损伤。
参考文献
[1] Olga G , Giuseppe G , Claudio Z ,et al. Simple decompression versus anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in severe cubital tunnel syndrome: a prospective randomized study.[J].Neurosurgery, 2005(1):108.DOI:10.1227/01.NEU.0000145854.38234.81.
[2] 王如成,何爱咏.肘部尺神经卡压与尺神经半脱位的诊疗进展[J].中国现代手术学杂志, 2009, 13(2):4.DOI:CNKI:SUN:XDSS.0.2009-02-034.
[3] 彭峰,陈德松,顾玉东.肘部尺神经半脱位的解剖学和流行病学研究[J].中华骨科杂志, 1997, 17(9):3.DOI:CNKI:SUN:ZHGK.0.1997-09-009.
[4] 童劲松,董震.周围神经卡压的诊疗进展[J].中华手外科杂志, 2021, 37(3):4.DOI:10.3760/cma.j.cn311653-20210222-06800.
[5] Childress HM. Recurrent ulnar-nerve dislocation at the elbow[J]. Clin Orthop Relat Res,1975,(108):168-173. DOI:10.1097/00003086-197505000-00027.
[6] Schertz M , Mutschler C , Masmejean E ,et al. High-resolution ultrasound in etiological evaluation of ulnar neuropathy at the elbow.[J].European Journal of Radiology, 2017:111-117.DOI:10.1016/j.ejrad.2017.08.003.
[7]罗滨,徐能全,陈学洪,等.尺神经肘管段半脱位的临床解剖观察[J].解剖与临床, 2004, 9(004):267-268.DOI:10.3969/j.issn.1671-7163.2004.04.020.
[8] 顾玉东.再论肘管综合征的治疗[J].中华手外科杂志, 2013, 29(4):2.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2013.04.001.