肺移植是目前治疗终末期肺病唯一有效的方法，全球每年约有4 600 例患者接受肺移植，我国肺移植数量也在逐年增加，每年约有400例患者接受肺移植。由于术前、术后疾病本身及患者情绪等因素的影响，常会导致并加重患者营养不良（包括营养过剩和营养不足）的状况，而移植后长期使用免疫*制剂抑**也不同程度地影响机体代谢，引起代谢改变，血糖、血脂、维生素A、维生素E、血钾的升高，以及维生素D、血钙、血镁的下降等。移植术后的营养状况关系到移植肺的功能、患者的存活与并发症的预防和管理，因而术后需进行合理的营养管理。

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（一）肺移植术后早期营养

术后早期机体处于分解代谢状态，合理的营养有助于促进伤口愈合、降低感染发生率、促进患者并发症的好转，维持蛋白质与能量的储备，以备感染期和排斥期的需要。肺移植患者通常术后24~48h能经口进食，当患者肠道功能恢复之后(肠通气)，通常先给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食再到软食，最后到固体食物，以提供能量密度高的饮食来满足患者对营养素及能量的需要量。

术后早期营养目的：

（1）提供足够的营养，以保证充足的能量供应，纠正或预防营养不足；

（2）促进吻合口和手术伤口的愈合以及满足术后早期的高营养需求；

（3）维持和增加营养储备，加强免疫系统，有效对抗感染，促进康复和恢复日常活动。

能量供应

移植术后早期由于手术应激反应及分解代谢增加等原因，能量的需求较高。因此，在计算总能量时，除了 基础能量消耗_百度百科 外，应乘上1.3-1.7的应激系数，即每日推荐总能量为（1.3-1.7）BEE。但是为了避免过度喂养，可以25–30 kcal/(kg·d)体重为一个良好的能量起点，逐渐增加至目标能量。对于低体重患者，目标能量给予上限；超重肥胖患者目标能量给予下限。

Harris-Benedict 法计算BEE公式

男性：66.4730+13.7516*体重（kg）+5.0033*身高（cm）-6.775*年龄（岁）

女性：655.0955+9.5634*体重（kg）+1.8496*身高（cm）-4.6756*年龄（岁）

充足的蛋白质

术后早期，由于创伤应激和大剂量皮质激素的应用使蛋白质分解代谢增加；伤口愈合、预防及抗感染需要足够的蛋白质；胸腔引流、痰、创面和透析等额外丢失了蛋白质，因而肺移植术后早期需要补充足够的蛋白质。但不同个体术后蛋白质需要量变化很大，应根据个体尿素氮、血肌酐等指标，循序渐进地增加蛋白质的供应量，后期根据情况再进行调整。

建议每天蛋白质摄入量为1.3~2.5g/(kg·d)。

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推荐优质蛋白质食物来源：

流质状：牛奶、无糖酸奶、蛋羹、豆浆、乳清蛋*粉白**等。

半流质状：蛋羹、豆腐脑、豆腐、各种不带筋的瘦肉泥（煮熟后搅碎成泥状）等。

软食：质地细嫩的瘦畜禽鱼虾肉，切成小块或搅碎成肉末并焖或炖烂；炒嫩鸡蛋、煮鸡蛋等。

固体食物：瘦的畜禽鱼虾肉、固体乳制品、豆腐干等固体豆制品等。

适量碳水化合物

肺移植术后，由于手术应激、感染和皮质激素的应用等原因常可导致患者血糖升高；而免疫*制剂抑**环孢素A、他克莫司、皮质激素均可抑制胰岛细胞功能和胰岛素释放，使患者容易发生糖代谢障碍。因此，高血糖是移植术后常见的并发症，可潜在损害移植肺的血管，并导致冠状动脉疾病和慢性排异反应的发生。因此，需要适量摄入碳水化合物，并密切监测血糖。

建议碳水化合物摄入量在非蛋白质能量的50%-70%范围内。若出现高血糖，应优先选择低 升糖指数_百度百科 的食物，并减少简单糖（如各种含糖饮料、含糖糕点、蜜饯等）的摄入。

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推荐碳水化合物食物来源：

流质状： 藕粉、米汤、过滤果汁等。

半流质状：米粥、烂面条、面片、馄饨等。

软食：软饭、面条、馒头、蒸糕、包子、饺子、蒸南瓜、蒸红薯、蒸土豆等。

固体食物：普通烹制的主食（谷类、薯类、杂豆）及水果等。

适量脂肪

移植术后患者代谢虽然增加，但是蛋白质和碳水化合物作为能量被优先利用(移植术后2个月葡萄糖氧化增加45%)，脂肪氧化降低，15个月后脂肪氧化再增加；并且免疫*制剂抑**环孢素A及皮质激素均能引起血脂升高，因而只有在严重的高血糖而胰岛素又不能控制时，才推荐相应增加脂肪摄入。

建议脂肪摄入量在非蛋白质能量的30%-50%范围内。建议每天膳食中胆固醇小于300mg，同时烹饪油选择植物油，减少饱和脂肪酸（肥肉、动物肉皮、动物内脏）的摄入，脂肪提供能量占总能量的30%以内。

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（二）肺移植术后远期营养

肺移植术后远期营养目的：达到并维持健康体重，预防和管理肺移植术后相关并发症，如肥胖、高血压、血脂异常、移植术后糖尿病、骨质疏松和肝肾功能不全。

肥胖是移植术后最常见的营养并发症 。有研究表明，肥胖是原发性肺移植功能障碍的独立危险因素，而低体重却是低存活率的危险因素。因此，达到并维持健康体重很重要。

如何达到并维持健康体重

均衡饮食，摄入适宜的能量（不同营养状况建议摄入能量及宏量营养素水平见下表），适量运动。没有严重并发症的成年患者，可以根据自身恢复情况进行中低强度的有氧运动或抗阻力运动，如家务活动（整理床、收拾餐桌、做饭、手洗衣服、拖地等）、步行、太极拳等，但应避免剧烈运动和参加竞技比赛。

不同营养状况建议摄入能量及宏量营养素水平

健康体重的计算方法：

体质指数（BMI）法，体质指数（BMI，kg/m2））=体重/身高2，我国BMI正常范围是18.5~23.9kg/m2。

预防和管理肺移植术后相关并发症

（1）肥胖

病因

导致移植术后肥胖的因素很多，其中起决定性的是移植前患者的体重，有肥胖病史的患者较体重正常者术后更容易发生肥胖。其他原因还包括使用类固醇激素所引起的饥饿、长期*坐静**的生活方式、移植前饮食限制的去除、恢复健康后心理压力的减轻，以及不加限制的进食方式。

措施

饮食：术后肥胖的关键是在均衡饮食的前提下少吃、多运动。选择低能量密度的均衡饮食，克服激素引起的食欲亢进和其他原因引起的进食欲望。

运动：尽量减少久坐或卧床，可根据自身情况进行规律、适量的运动。久坐或卧床不仅可增加移植术后超重、肥胖风险，还可增加糖尿病、高血压等心血管并发症和代谢性疾病并发症的发病风险。

（2）高脂血症

病因

移植术后血脂升高可能与下列因素有关：①移植前的血脂水平，②胰岛素基础水平较高，③高脂饮食，④肾脏功能，⑤蛋白尿，⑥β阻滞剂与利尿剂的使用，⑦免疫*制剂抑**环孢素与皮质激素的使用。

措施

移植术后高脂血症的预防包括低脂饮食，必要时也需要药物治疗。

（3）高血压

病因

使用环孢素进行免疫抑制的移植患者高血压的发生率为60%~80%，导致高血压的因素包括使用皮质激素、环孢素以及排斥反应等。

措施

控制移植术后高血压的措施包括中度限钠饮食(2~4g/d)和抗高血压药物。

（4）糖尿病

病因

引起糖尿病的原因包括遗传因素、肾功能不全和药物因素，如皮质激素、利尿剂、抗T细胞球蛋白和他克莫司的使用。

措施

管理措施包括糖尿病饮食和口服降糖药，或使用胰岛素。

（5）骨质疏松

病因

移植术后患者发生骨质疏松的风险增加，患者骨矿物质丢失增加15-30倍。有些患者在移植前即有骨质疏松的风险，移植后皮质激素的使用会进一步加速骨小梁的丢失。类固醇激素会改变性激素的分泌，影响钙和维生素D吸收，肾脏钙和磷的分泌与再吸收及骨的形成。环孢素可引起骨质减少。

措施

一般治疗方案包括补充适量的维生素D（1000 UI甚至更多）和钙(1000~1500mg/d)，避免抽烟、控制体重。

（6）其他

移植术后，电解质与无机物质均会发生改变。磷和镁极易耗竭，应及时补充。如血钾水平>6mmol/L，应限钾。移植术后血维生素A及维生素E水平往往升高，要注意限制摄入；而维生素K则可在术后缺乏，应注意补充。

注意饮食卫生

由于术后需要长期使用免疫*制剂抑**，肺移植患者免疫功能通常较低，因此一定要选择新鲜、质量好的食物，忌用腐败变质的食物；烹调食物时，要切成小块，烧熟煮透，避免外熟里生；水果蔬菜要认真清洗；日常使用的餐具需注意尽量消毒处理。

良好饮食习惯

一日多次，每次少量，每日可有4-5次进餐（三餐一点或三餐两点），每餐不宜过饱，每餐间隔2～3小时。

推荐烹调方式

建议选择蒸、煮、炖、焖、水滑、溜等烹调方式，以减少食用油的摄入；烹调时，可用醋、柠檬汁、葱、姜、蒜、八角、桂皮等进行调味，替代一部分食用盐以减少食盐的摄入。

常见饮食误区

（1）爱喝汤：一方面移植术后早期限制液体不宜喝汤；另一方面汤能量密度低，且等量的汤与肉，汤中营养素的量远不如煲汤的肉（见下表 每100g瓦罐鸡的肉和汤部分主要营养素含量比较），因而对于肺移植术后患者，喝汤不如吃肉。

每100g瓦罐鸡的肉和汤部分主要营养素含量比较

（2）小米粥养胃：小米粥虽养胃，但要注意搭配，不可一餐均是提供碳水化合物的主食（如常见错误早餐搭配：小米粥+包子/馒头）；移植术后糖尿病患者不宜喝粥。

（3）坚果（花生、瓜子、核桃、腰果等）虽好，不宜多吃，每天不超过15g。

（4）水果摄入过多：大家常说“多吃水果蔬菜”，“多吃”是好，但不宜“吃多”，否则不利于控制血糖，一天推荐摄入的水果为200-350g。

（三）肺移植患者参考食谱举例

65岁男性，身高170cm，体重65kg，双肺移植术后1年余， eGFR 92 ml/(min∙1.73m2 )

一日食谱示例（食谱中图片来自网络）

由于目前尚无肺移植患者的营养管理的相关指南，故本文仅根据现有专家著述及国内外研究结果提出建议。移植术后营养代谢和营养需求与患者的自身情况和临床治疗方案有关，需要做到个体化。患者需要加强自我管理意识，遇到问题主动与主管医生和营养科医师沟通，务必遵医嘱、按时服药和复诊。

（文中部分图片来自于网络，侵删。）

本文作者：乐知音

审 校：石劢

编 辑：乐知音

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