引言：
脊索瘤和软骨肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，其特征为缓慢、破坏性和局部侵袭性生长，可发生在颅底和脊柱内，通常对化疗和放疗耐药，当前此两种罕见肿瘤的临床诊疗仍面临巨大挑战，此次《医师报》特别邀请 首都医科大学附属北京天坛医院林艺教授 结合医院特色分享脊索瘤和软骨肉瘤的诊疗经验，以期为临床提供参考。
颅内脊索瘤和软骨肉瘤极为罕见
临床诊疗面临巨大挑战
脊索瘤和软骨肉瘤是一种原发恶性肿瘤的异质性群体，在颅底区域内生长并侵袭颅底区域，二者临床表现相似，但起源不同。脊索瘤起源于原始脊索的胚胎残留物，而软骨肉瘤起源于原始间充质细胞或颅骨软骨基质的胚胎剩余部分。脊索瘤和软骨肉瘤浸润和破坏周围骨和软组织且具有较高的局部复发率，通常生长缓慢，早期表现非特异性的临床症状，当肿瘤生长引起神经血管结构逐渐移位时才表现出特异性症状，严重推迟诊断时间。尽管该类恶性肿瘤的转移潜力相对较低，但仍有研究报道晚期患者发生远处转移，因此及时诊疗颅内脊索瘤和软骨肉瘤至关重要[1]。
对于疑似脑部疾病的患者可首选计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）（图1）进行初步评估，但由于两种肿瘤在位置、对颅底的侵袭性生长模式和程度上都具有相似性，因此术前MRI和CT检查仍需进行细致的鉴别诊断。脊索瘤和软骨肉瘤手术理念是尽可能切除肿瘤，维持或改善患者状态，但由于肿瘤的侵袭性和浸润性生长方式，并累及周围神经和血管，通常不可能在手术切缘阴性的情况下宏观完整切除肿瘤，为肿瘤的治疗带来了巨大挑战[1]。
图1 颅内脊索瘤的MRI和CT扫描（A）和颅内软骨肉瘤的MRI扫描（B）[1]
北京天坛医院勇立潮头
优势平台和新型方案助攻罕见肿瘤诊疗
首都医科大学附属北京天坛医院是我国国家神经系统疾病临床医学研究中心，也是国家首批认定的唯一神经系统疾病依托建设单位，具体负责推动全国的神经系统疾病临床研究和技术推广工作。而神经肿瘤综合治疗病区是国内首家专门从事神经系统肿瘤综合治疗的科室，目前设置床位34张，年住院收治患者3000例以上。北京天坛医院优势平台为神经系统诊疗提供了一个强大的系统，从影像、手术、病理、综合治疗和临床试验等方面提供最有效和最佳的治疗方案。
颅内软组织肉瘤和脊索瘤作为罕见肿瘤，临床手术难度大且风险高，尤其是颅底脊索瘤和软骨肉瘤可能压迫后组颅神经和脑干，影响患者的后续治疗。因此神经肿瘤综合治疗中心充分发挥天坛医院特色，整合跨学科、跨系统的优势团队，促进多学科、多单位合作，为患者提供更加个体化的精准治疗，例如诊疗颅内软组织肉瘤和脊索瘤患者时通常联合影像和疑难病理等学科进行会诊，并配备专业康复团队参与治疗方案，使患者实现更高获益。
由于颅内脊索瘤或软骨肉瘤均较为罕见，其治疗方案缺乏大样本前瞻性临床随机试验，主要依靠小样本回顾性病例、单臂临床研究、文献综述和专家共识等，因此，本团队始终坚持基于临床以探索新型治疗方案，目前已覆盖多种病例，在多学科综合诊治方面积累大量经验，例如在前期和神经外科白吉伟主任不断探索免疫治疗前移方案，对于复发病例开展新辅助治疗，其后进行手术并配合术后辅助治疗。此外，本院积极探索肿瘤药物临床试验研究，目前本科室*文斌李**教授已有2项临床试验可覆盖脊索瘤，为患者提供更多治疗方案和机会。
免疫治疗前移初现曙光
综合治疗为患者术后保驾护航
目前颅内软组织肉瘤和脊索瘤术后治疗尚存欠缺，由于国内缺少神经肿瘤专科医师和相关科室，当前患者往往缺乏专业和系统的术后治疗，常需承受多次复发并经历多次手术的痛苦，为此，本科室坚持倡导综合治疗，致力于减少肿瘤复发次数，延长患者的无病生存期，而免疫治疗则是综合治疗中的关键一环，将其移至前线治疗具有重要临床意义。
脊索瘤与免疫系统有广泛的相互作用（图2），有助于预测肿瘤的侵袭性、治疗效果和新疗法的开发。研究发现肿瘤组织中PD-L1表达与脊索瘤的进展，以及更高水平的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）相关。部分研究表明，脊索瘤的侵袭性可能部分源于肿瘤微环境内的免疫相互作用驱动，促进了免疫逃避和肿瘤进展[2]。
图2 脊索瘤的免疫微环境[2]
本科室曾收治一位已历经3次手术的中年女性脊索瘤患者，其在术后1年左右出现首次复发，随后接受第二次手术，并在术后接受质子放疗，而放疗后1年左右再次出现复发，因此进行第三次手术，然而在术后1年左右再次出现复发。患者于第三次术后接受基因检测，结果提示适合免疫治疗，经过与患者和家属充分沟通后进行免疫治疗，术后结果显示患者肿瘤缩小且维持疾病稳定（SD）2年，直至后续免疫治疗中断后才发生疾病进展，接受第四次手术。由此可见，免疫治疗可有效实现脊索瘤患者减少肿瘤复发次数和延长无病生存期的综合治疗目标，提高患者生存获益。
林艺教授总结
随着临床研究的不断深入，免疫治疗药物正在越来越多地改善多种肿瘤亚型的预后，当前正在脊索瘤和软骨肉瘤等领域深入探索。 北京天坛医院 神经肿瘤综合治疗病区坚持在临床诊疗中探索包括免疫治疗前移在内等多种新型治疗方案，致力于积累丰富经验为脊索瘤和软骨肉瘤患者长期生存而保驾护航。
林艺教授简介
北京大学肿瘤学博士
副主任医师，任职北京天坛医院肿瘤综合治疗中心
发表科研论文20余篇，主持科研基金3项
医学参考报神经肿瘤专刊编委
北京抗癌协会第一届加速康复外科专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会结直肠病学会第二届委员
参考文献（向上滑动查看）：
[1]Kremenevski N, Schlaffer S M, Coras R, et al. Skull base chordomas and chondrosarcomas[J]. Neuroendocrinology, 2020, 110(9-10): 836-847.
[2]Traylor J I, Pernik M N, Plitt A R, et al. Immunotherapy for chordoma and chondrosarcoma: current evidence[J]. Cancers, 2021, 13(10): 2408.