近日，四川大学华西医院泌尿外科魏鑫副教授团队仅用了1小时，成功为一名肾移植后输尿管狭窄的患者小庞（化名）紧急打通“肾”命通道，完成了移植肾输尿管狭窄输尿管覆膜支架植入术，术后3天小庞恢复情况良好，顺利出院。
一
入院的时候，小庞已经24小时无尿，肌酐进行性升高。
这表明小庞的肾功能已经有了急性恶性变化，随时可能造成肾功能不可逆的损伤，病情紧急，需要立即处理！
小庞今年29岁，这已经是他第4次因无尿急诊入院华西了。
此前，小庞接受母亲的肾源，进行了肾移植手术，然而术后3个月就出现了输尿管狭窄的症状。
为了保住母亲给予的新生和“肾命”，小庞不得不一次次住院治疗，进行移植肾造瘘，反复普通内镜下扩张尿道狭窄段并留置支架，让肾脏源源不断产生的尿液及时排出体外，保护肾脏功能。
但是每次的治疗，也只能维持很短的一段时间，小庞时不时会突然出现无尿及肌酐持续升高。
小庞多次危急入院，为这个家庭增加了沉重的经济负担，也让小庞身心苦不堪言。他和家人都强烈希望能够一次性解决问题，彻底改变现状，过上“正常人”的生活。
二
1.时间紧迫，手术难度大
必须及时有效解除梗阻，才能保护小庞的肾脏功能，尽可能避免移植肾衰竭，让他尽快恢复正常生活。
魏鑫副教授考虑到，小庞作为肾移植患者只有一个肾脏，出现输尿管狭窄没有可以代偿的另一侧肾脏。一旦现有肾脏出现问题，小庞很快就会面临再次透析，全身的其他器官也都可能会受到影响。
同时，小庞肾移植后一直进行免疫治疗，身体抵抗力差，如果安置失败还将增加感染等风险。
所有现有情况都显示出此次手术的棘手程度，这要求手术医生具备娴熟的技术和精准的判断。
2 . 根据病情，理性选择 支架
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① |
常规方法 |
既往肾移植病人梗阻无尿的常规处理方案 是 内镜下植入输尿管双J管。
内镜下植入输尿管双J管成功与否，都需要定期换管，随之而来的情况就是患者容易出现感染、出血等并发症。
植入失败还需要行移植肾穿刺造瘘；即使顺利植入双“J”管，其引流效果也受输尿管狭窄程度影响，多数患者处于通而不畅的状态，置管后仍有肾积水。
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② |
移植肾输尿管 覆膜支架植入 |
与传统方案相比，移植肾输尿管覆膜支架植入难度比双J管要高，同时手术操作引起的出血、损伤等危险性更大，但低于移植肾穿刺造瘘。
一旦植入成功，支架在体内可留存的时间更长，结石感染等并发症发生率极低。国外研究认为，该支架能极大地降低输尿管再狭窄的发生率，免除再次开放手术的巨大创伤，患者就可以摆脱狭窄带来的所有问题。
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③ |
确定小庞手术方案 |
因为肾移植手术，小庞的输尿管膀胱吻合口处在膀胱顶前壁，支架植入的时候，内镜下寻找开口的位置难度很高。
尽管输尿管覆膜支架植入仍是微创治疗，但支架直径远远大于双J管（直径10毫米vs直径1.91毫米），这就需要将输尿管狭窄部通过不同处理、扩张到合适直径，才能植入覆膜支架。
经过反复权衡，与小庞和家属充分沟通后，魏鑫副教授决定为小庞急诊植入输尿管覆膜支架。
三
了解到小庞的特殊情况，麻醉医生和护士们自愿延迟下班，麻醉科姜春铃教授积极组织协调，这台急诊手术在泌尿手术室即刻开台了！
手术过程中，魏鑫副教授凭借娴熟的临床技艺及丰富的临床经验，迅速找到了异位在膀胱右侧顶壁的移植肾输尿管开口，并对狭窄做出了判断：
吻合口处明显狭窄，开口方向背向尿道内口，使用弯头超滑导丝可成功插入，但仅容2根超滑导丝并排通过。
插管造影显示，狭窄段长度约1cm，使用球囊扩张器扩张狭窄段后输尿管镜可以顺利窥察至肾盂。
短短一个小时，随着金属覆膜支架在输尿管内缓缓张开，狭窄段消失，造影显示输尿管通畅，肾积水迅速减少，手术成功。术后半小时尿量即达200ml，患者的“肾”命通道被顺利打通！
通过CT对比，术后第1天小庞移植肾积水显著减少（基本消失）。再看术后第三张CT，覆膜金属支架在位且支架重建“肾命通道”稳固通畅。
经过3天的术后观察治疗，小庞顺利出院。
截止目前，魏鑫副教授团队已成功开展数十例各类复杂泌尿系腔道狭窄覆膜支架植入术。这些患者之前均接受过多次外科手术，治疗效果不佳，经过该团队的植入手术后全部成功，生活质量得到极大改善。
（本文作者为四川大学华西医院泌尿外科李浩住院医师、陈吉祥住院医师、邓钰涵主管护师）
