巴城镇爱丽舍•皇家二期住宅项目建筑门窗加工工程“5•17”高处坠落事故调查报告
2020年5月17日13时30分，位于巴城镇的爱丽舍•皇家二期住宅项目建筑工地16号别墅，门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司在进行安装门窗作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了巴城镇爱丽舍•皇家二期住宅项目建筑门窗加工工程“5•17”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、巴城镇副镇长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况
工程名称：巴城镇爱丽舍皇家花园二期建设项目
建设单位：苏州大统置业有限公司
门窗施工单位：上海诺杰门窗有限公司
土建施工单位：江阳建设集团有限公司
监理单位：昆山市建设咨询监理有限公司
工程地点：巴城镇马鞍山路1555号
项目经理：罗某
（二）事故相关单位情况
1．门窗施工单位：上海诺杰门窗有限公司
注册地址：上海市松江区车墩镇香泾路1070号
法人代表：熊某
企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
2．建设单位：苏州大统置业有限公司
注册地址：江苏省昆山市马鞍山西路1285号
法人代表：翁某
公司类型：有限责任公司（法人独资）
3．土建单位：江阳建设集团有限公司
注册地址：泸州市江阳区方山镇人民政府办公楼1楼
法人代表：李某
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
4．监理单位：昆山市建设咨询监理有限公司
注册地址：昆山市前进东路707号（401.501室）
法人代表：明某
企业类型：有限责任公司（自然人控股）
（三）现场勘察及技术分析相关情况
1．建设单位苏州大统置业有限公司把门窗工程发包给上海诺杰门窗有限公司，属于违法发包;
2．建设单位苏州大统置业有限公司未做好土建施工单位江阳建设集团有限公司和门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司现场施工协调工作。16号别墅内操作架是土建施工单位搭设和使用的，事发时操作架处于拆除阶段且顶部的脚手板已拆除，门窗施工单位使用操作架前未与土建施工单位进行沟通协调;
3．门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司未与土建单位进行对接，就擅自使用土建单位的操作架体，未对进场作业的工人认真做好安全教育和安全技术交底工作;
4．门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司杨军名义上销售经理，实际工作中负责上海诺杰门窗有限公司和杨胜利劳务班组的联络，实际上是上海诺杰门窗有限公司的现场负责人，但未进行任何的安全管理工作;
5．开工前门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司与监理单位昆山市建设咨询监理有限公司进行过对接，监理单位未对施工现场安全进行有效地协调管理。
二、事故经过及应急处置情况
2020年5月17日，巴城镇爱丽舍皇家花园二期建设项目16号别墅，上海诺杰门窗有限公司门窗安装班组长杨某带领易某到16号别墅安装门窗框，作业位置为该栋别墅挑空层西侧5米高安装窗框，当时易某站在第三步脚手架上，脚手架上有一块木板，一块竹脚手板，未佩戴安全带，杨某站在别墅的二楼配合传递配件材料。
至13时30分时，易某脚踩在竹脚手板边上，竹脚手板翻转掉落，易某也跟着坠落至地面。安全帽先掉落，头部着地后受伤。事故发生后，杨某立刻下去搀扶易某，并拨打“120”急救电话，将易某送往昆山第一人民医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
易某，男，45岁，出生于1975年6月，安徽金寨人，身份证号码：342426******2613。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为125万元（包括丧葬费用、一次性工亡补助、直系亲属抚恤费等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司在高处作业前未提供安全可靠的操作架，未提供安全带。易淑周在未系挂安全带、佩戴安全帽下颚带未扣住情况下，站立在操作架上进行高处作业，踩在未绑扎牢固的脚手板上，脚手板翻转，易淑周坠落死亡。
（二）间接原因
1．门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司未对施工现场进行安全管理，未对作业工人的进行安全教育和上岗前安全技术交底。
2．门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司主要负责人熊某委派不具备安全管理能力的销售经理杨军对现场进行管理，致使现场安全管理严重缺失。
3．门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司现场负责人（销售经理）杨某未给杨某班组人员提供安全可靠的作业环境，未发放安全带，未进行安全教育和安全技术交底。
4．建设单位苏州大统置业有限公司违法发包门窗工程，对门窗施工单位缺少管理，未做好门窗施工单位与施工总包单位现场施工协调工作。
5．建设单位苏州大统置业有限公司主要负责人翁某违法发包门窗工程。
6．建设单位苏州大统置业有限公司执行总经理殷某对施工现场安全管理不到位。
7．建设单位苏州大统置业有限公司现场负责人段某明知门窗工程已经违法发包给上海诺杰门窗有限公司，未做好门窗施工单位与土建施工单位现场施工协调工作，导致施工现场安全管理混乱。
8．土建施工单位江阳建设集团有限公司未对16号楼西侧挑空层操作架进行有效地安全管理，未及时发现门窗施工单位使用了操作架并进行制止。
9．土建施工单位江阳建设集团有限公司项目经理罗某现场安全管理缺失，未及时发现门窗施工单位使用了操作架并进行制止。
10．监理单位昆山市建设咨询监理有限公司与门窗安装单位接触后，未采取有效的应对管理措施，安全巡查不到位，未能及时发现作业面操作架未满铺脚手板的危险并制止。
11．监理单位昆山市建设咨询监理有限公司项目总监朱某明知建设单位违法发包门窗工程，在与门窗施工单位接触后，未采取有效应对管理措施。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，巴城镇爱丽舍•皇家二期住宅项目建筑门窗加工工程“5•17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
该项目由昆山市住建局负责日常监管。
1．2019年，昆山市住建局安监站对该项目进行了7次检查，发现了8条事故隐患，已督促整改完成。昆山市住建局建设监察大队对该项目罚款10万元的行政处罚。
2．2020年至事故发生，昆山市住建局安监站对该项目进行了1次检查，发现了2条事故隐患，已督促整改完成。
六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议
（一）事故责任单位
1．门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司在高处作业前未提供安全可靠的操作架，未提供安全带，未对施工现场进行安全管理，未对作业工人的进行安全教育和上岗前安全技术交底，对事故发生负有主要管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对上海诺杰门窗有限公司进行处罚款25万元的行政处罚。
2．建设单位苏州大统置业有限公司违法发包门窗工程，对门窗施工单位缺少管理，未做好门窗施工单位与施工总包单位现场施工协调工作，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对苏州大统置业有限公司进行处罚款25万元的行政处罚；建议昆山市住建局对苏州大统置业有限公司进行处理。
3．土建施工单位江阳建设集团有限公司未对16号楼西侧挑空层操作架进行有效地安全管理，未及时发现门窗施工单位使用了操作架并进行制止，对事故发生负有的管理责任。建议昆山市住建局对江阳建设集团有限公司进行处理。
4．监理单位昆山市建设咨询监理有限公司与门窗安装单位接触后，未采取有效的应对管理措施，安全巡查不到位，未能及时发现作业面操作架未满铺脚手板的危险并制止，对事故发生负有的管理责任。建议昆山市住建局对昆山市建设咨询监理有限公司进行处理。
（二）事故责任人
5．易某，在未系挂安全带、佩戴安全帽下颚带未扣住情况下，站立在操作架上进行高处作业，踩在未绑扎牢固的脚手板上，脚手板翻转，易淑周坠落死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于易淑周已在事故中死亡，建议不追究易淑周相应责任。
6．杨某，门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司现场负责人（销售经理），未给杨胜利班组人员提供安全可靠的作业环境，未发放安全带，未进行安全教育和安全技术交底，对事故发生负有直接责任。建议司法机关追究杨军刑事责任。
7．熊某，门窗施工单位上海诺杰门窗有限公司主要负责人，委派不具备安全管理能力的销售经理杨军对现场进行管理，致使现场安全管理严重缺失，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对熊勇进行处罚款2019年年收入30%的行政处罚。
8．翁某，建设单位苏州大统置业有限公司主要负责人违法发包门窗工程，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对翁泉元进行处罚款2019年年收入30%的行政处罚。
9．殷某，建设单位苏州大统置业有限公司执行总经理，对施工现场安全管理不到位对事故发生负有管理责任。建议苏州大统置业有限公司对殷承丽进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
10．段某，建设单位苏州大统置业有限公司现场负责人，明知门窗工程已经违法发包给上海诺杰门窗有限公司，仍未做好门窗施工单位与土建施工单位现场施工协调工作，导致施工现场安全管理混乱，对事故发生负有管理责任。建议苏州大统置业有限公司对段巧凤进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
11．罗某，土建施工单位江阳建设集团有限公司项目经理，现场安全管理缺失，未及时发现门窗施工单位使用了操作架并进行制止，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对罗小兵进行处理。
12．朱某，监理单位昆山市建设咨询监理有限公司项目总监，明知建设单位违法发包门窗工程，在与门窗施工单位接触后，未采取有效应对管理措施，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对朱福涛进行处理。
七、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。上海诺杰门窗有限公司、苏州大统置业有限公司、江阳建设集团有限公司、昆山市建设咨询监理有限公司要立即开展全员事故警示工作。上海诺杰门窗有限公司在进行高处作业时要提供安全可靠的操作台，为作业人员配备安全带、安全帽等防护用品，并督促从业人员确实佩戴。苏州大统置业有限公司不得非法发包工程，要加强对各分包单位的协调管理工作，加强对施工现场的管理。江阳建设集团有限公司要做好操作台等各类设施的安全管理工作，加强现场安全管理工作，及时发现并制止各类违章、违规行为。昆山市建设咨询监理有限公司要履行监理职责，要制止违法发包行为，加强现场安全管理工作，及时发现并制止各类违章、违规行为。
（二）做好事故警示教育及监管工作。昆山市住建局、巴城镇要将此次事故通报给各在建项目，进行事故警示教育工作，督促各建设、施工、监理单位严格落实安全生产责任，举一反三，自省自警，严格按照相应作业标准和技术规范进行作业，加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，杜绝“三违”现象的出现，防止类似事故的发生。昆山市住建局、巴城镇要举一反三，加强建筑施工的监督检查，依法严肃查处发现的各类违法违规行为，及时消除事故隐患。
巴城镇爱丽舍•皇家二期住宅项目建筑门窗加工
工程“5•17”高处坠落事故调查组
2020年9月22日