放疗前沿 2023-08-17 07:01 发表于四川
20%-40%的恶性肿瘤发展过程中会出现脑转移。 随着影像技术的不断进步及恶性肿瘤患者生存期延长，脑转移瘤(bain metastases，BM)发生率较之前有所上升。但由于继发恶性肿瘤登记记录不完整，国内外均无BM发病率的准确数据报道。有研究中报道，美国每年新发BM 70,000-400,000例，为最常见的颅内恶性肿瘤，发生率可能达到脑原发恶性肿瘤的10倍以上。
颅内寡转移瘤
颅内寡转移瘤既往定义为1-4个BM，目前，多项研究结果表明，在总体积有限情况下，BM数目可能不是影响预后的主要因素，4个以上BM应用立体定向放疗(stereotactie radiotherapy，SRT)亦可取得良好局部控制及生存结果，因此目前颅内寡转移瘤定义为可通过SRT代替全脑放疗(whole brain radiotherpy，WBRT)治疗，并取得相当甚至更好疗效，且能保护认知功能的转移瘤病灶。
对寡转移瘤，放疗首选SRT，尽量延迟WBRT应用，以更好保护神经认知功能。WBRT可作为失败后的挽救手段。
SRT的靶区确定
主要根据脑MRI T1增强与CT定位融合图像确定大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)，推荐采用层厚≤2mm的薄层MRI图像以更好确定肿瘤边界。GTV不包括水肿带，GTV边界外扩2mm定义为计划治疗体积(planning treatment wlme，PTV)。
SRT的放疗技术
伽马刀(gamma knife)、射波刀(cyber knife)、X线直线加速器等技术均可实现。
SRT的剂量分割方式
综合考虑转移瘤部位、大小、病理类型、周围重要器官、照射技术等因素。
A.直径≤2 cm，且位于安全部位，可采用单次SRS照射，剂量20-24 Gy；也可采用多分次SRS如27Gy/3f或30Gy/5f。如果临近重要危及器官如脑干、视神经，可降低剂量；
B.对于直径>2-3cm/或位于功能区的肿瘤考虑分次立体定向放疗(hypofractionated stereotactic radiotherapy，HSRT)，最常用分割方式为52-52.5Gy/13-15f，体积6cc及以上的病灶，GTV可内收2mm形成Boost区，并同步推量至60 Gy/15f。体积>20cc的病灶可采用60 Gy/20f的分割方式，GTV同样可内收2mm形成Boost区，同步推量至66-70Gy。在完成约2/3疗程放疗后，建议重新复查脑MRI，如肿瘤体积编小，则根据当前体积重新勾画靶区，并完成剩余剂量照射。
C.如同时合并大体积及小体积病灶，寡转移可按A、B原则及剂量分别行SRT治疗，或考虑应用一个治疗中心，选用固定野调强放疗(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)、容积旋转调强放疗(volume rotational intensity modulated radiotherapy，VMAT)以及螺旋断层放疗(helical tomotherapy，TOMO)等技术同步照射，按分割次数多的剂量给量。
D.寡转移瘤术后放疗，推荐针对术后瘤床区采用SRT治疗或大分割放疗，常用剂量：27-30Gy/3-5f或52-52.5Gy/13-15f。
E.寡转移瘤复发后SRT治疗，结合肿瘤部位、大小、既往放疗间隔时间、既往放疗剂量及周围正常脑组织受量等因素，慎重考虑。无统一推荐剂量，原则为以控制肿瘤为目的，尽量减少照射体积，增加分次数，以避免严重的脑水肿及放射性坏死等远期毒性。
多发BM
A.对一般情况好、颅外控制好、预期生存期较长的患者，推荐采用WBRT+病灶同步推量(simultaneously integrated boost, SIB)的方式，放疗技术可选用IMRT、VMAT或TOMO。剂量一般为WBRT40 Gy/20f，病灶60Gy/20f，脑干及邻近颅内重要结构(如视神经、视交叉等)的病灶予50Gy/20f。
B.对满足A条件且对神经认知功能要求高的患者，在与患者充分沟通取得知情同意后，可考虑采用单纯SRT治疗，并密切随访。如有新发病灶，根据新发灶部位、大小、数目等因素考虑再次SRT或WBRT治疗。
C.对满足A条件且对神经认知功能要求较高的患者，如条件许可，推荐行保护海马的WBRT。
D.对一般情况差，或颅外控制差、无随访条件、预期生存期短的患者，可行单纯全脑放疗，剂量为30 Gy/10f或37.5 Gy/15或WBRT序贯病灶推量。对老年或一般情况极差的患者，可考虑行20 Gy/ Sf的短程姑息WBRT。WBRT的靶区：对于应用3DCRT或IMRT治疗的WBRT，临床治疗体积(clinical treatment volume，CTV)应包括骨窗内颅骨内全脑组织、筛板、视神经、整个垂体窝、颞叶的最下层及颅底孔道(眶上裂、圆孔、卵圆孔、内耳道、颈静脉孔、舌下神经管等)。PTV应基于各单位的数据，一般为CTV外扩5mm左右。
E.SRT治疗后失败的多发BM，可行挽救性WBRT。
本文来源：肖建平,马玉超,王洁等.中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤[J].癌症,2023,42(06):304-318.通信作者：肖建平;马玉超;王洁;万经海;张红梅;冯晓莉;张蓓;本文观点仅代表作者本人，仅供交流学习若涉及版权问题，请作者联系我们，我们会第一时间处理，谢谢！