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肝硬化腹水是慢性肝病发展到晚期阶段的一种表现，可见多种原因引起，包括病毒性肝炎（慢性乙肝、丙肝）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、药物或中毒所致的肝病，遗传性肝病等，即肝硬化是所有肝病发展到晚期的共同结局。
肝硬化腹水主要表现是腹腔内大量积液，正常人的腹腔内只有约50ml液体，起器官间的润滑作用，如果肝硬化病人腹腔内积液大于200ml，就认为有肝硬化腹水，肝硬化腹水被认为是肝硬化由代偿期发展到失代偿期的分水岭。
肝硬化失代偿期除产生腹水外，主要是肝脏的功能如物质合成、分解及能量代谢功能；肝脏的解毒及排毒功能；肝脏的免疫功能；肝脏造血、储血及调节循环血量等功能严重下降，不能满足正常的生理需要。从而产生一系列的肝硬化并发症。
肝硬化失代偿期常见的并发症包括上消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病、自发性腹膜炎、水电解质紊乱、原发性肝癌等。
肝硬化时肝脏变小、变形、变硬
肝硬化腹水形成的机制非常复杂，多认为与肝硬化门静脉压力增高，腹腔血管的静水压增大；白蛋白合成下降，血浆胶体渗透压下降；肝脏对醛固酮等激素灭活下降，体内水钠潴留，以及淋巴液产生增多，回流障碍等多因素、多重机制引起。
因此，肝硬化腹水的治疗也是综合性的，包括低盐饮食、限钠限水，使用螺内酯、呋噻米等利尿剂，补充白蛋白，护肝治疗，放腹水及病因治疗等综合治疗。
肝硬化腹水一般经适当治疗可减少或消失，或长期处于一种少量腹水的状态，但部分患者产生大量腹水，虽然经正规的抗腹水治疗（是指经限钠、限水和利尿剂治疗（食物钠 50mmol/d 以下，螺内酯 400mg/d 和呋噻米 160mg/d）无效，或一度有效但随利尿作用丧失，仍然不能消退，则称为顽固性腹水或难治性腹水。
肝硬化顽固性腹水约占肝硬化腹水的5%～10%，是临床治疗棘手的问题之一。肝硬化一旦产生腹水，则5年生存率仅为50%，一旦腹水变为顽固性，1年病死率可高达60%。
为什么肝硬化腹水发展成顽固性，除肝硬化发展到终末期外，肝硬化的大量并发症是腹水转为难治性的重要因素，如自发性腹膜炎、肝肾综合征等。其中自发性腹膜炎最为常见。
肝硬化腹水，腹部膨隆
自发性腹膜炎临床表现不典型，或比较隐匿，所以容易漏诊误诊，《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》将自发性腹膜炎的表现总结为：(1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；（3）无明显诱因肝功能恶化；（4）肝性脑病；（5）休克（6）顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；（7）急性胃肠道出血。
因此，面对肝硬化顽固性腹水患者，应分析其顽固性的具体原因，是肝硬化并发症所致，还是肝硬化确实已发展到终末期，到了“穷途末路”的时候。
如果是肝硬化并发症所致，则应积极处理其并发症，如自发性腹膜炎使用抗生素抗感染，肝肾综合征则改善肾功能等。如果肝硬化已到终末期，则应做肝移植准备。
当然，在没有肝移植或不适宜肝移植的病人，仍然需采取积极的措施控制日益增长的腹水，近年来顽固性腹水的治疗已有很多的新进展，给大家进行简单的介绍。
（1）合理限盐及补钠：肝硬化腹水都要求限盐限水，要求每天的钠不超过90mmol，但实际是有40%的顽固性腹水是低钠血症，而低钠血症的危害性更大，因此，对肝硬化腹水不能一概要求限盐限水，应先测定血清钠的水平再进行合理的限制。
（2）利尿剂的合理使用：如果每天螺内酯 400mg/d 和呋噻米 160mg/d，再加量疗效不能随之增加，相反增加的是副作用。近年来建议使用新药托伐普坦，该药为高度选择性血管加压素2 型受体拮抗剂，是目前治疗肝硬化腹水伴低钠血症较理想的药物。短期(30天) 应用托伐普坦( 7.5-15mg/天）是安全的，并且对89%的顽固性腹水仍有较好的利尿效果。
（3）收缩血管的活*药性**物：肝硬化患者内脏及外周血管扩张、过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及血管加压素水平显著增加，导致肝硬化患者水钠代谢异常，在肝硬化顽固性腹水的形成机制中具有更重要的作用，因此，使用特利加压素（每天2-12mg)或盐酸米多君(每天22.5mg）可显著抑制内脏血管扩张和降低肾素-血管紧素-醛固酮水平，对顽固性腹水有较好的疗效。
（4）大量放腹水与补充白蛋白：大量放腹水可有效减轻腹胀，并减轻对肾血管的压迫，提高利尿剂的敏感性，但大量放腹水容易引起低血容量、肾损伤和循环功能障碍，但如果在大量放腹水的基础上补充白蛋白，可有效减轻其不良后果。
因此，指南推荐为每放1000 ml 腹水，须补充白蛋白4g ，且每次放腹水不多于5000 ml。更有文献推荐每放1000ml腹水补充8g白蛋白,认为效果更好，但白蛋白仍较贵，需有经济支撑。
血管介入
（5）经颈静脉肝内门脉系统分流术（TIPS）：该技术是通过插入颈内动脉的一根导管在肝内及门静脉分支间放置一个可膨胀的金属支架。使门静脉血直接绕过肝脏进入肝静脉到下腔静脉,这样可显著降低门静脉压力。TIPS 术在控制食管静脉曲张破裂出血及顽固性腹水方面是一种有效的技术，但也有容易发生肝性脑病等不良反应，且不能提高生存率。
（6）中西医结合治疗：中医综合辩证，扶正驱邪，利水化瘀，调理肝脾肾脏腑的功能，以及用化痰祛瘀、消肿散结、利水消肿等方法综合的应用，对于改善症状，减轻肝脏的损伤有明确的疗效，但需要综合进行辨证论治。
总之，目前肝硬化顽固性腹水的治疗方法尽管不少，但因肝硬化腹水的发病机制复杂，且肝功能已是终末期，给治疗带来一定困难，有待今后进一步研究解决。
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