随着国民经济的快速发展，交通事故所造成的的高能量损伤日益增多， 股骨远端骨折发病率呈上升趋势。 随着社会人口的老龄化，老年患者低能量损伤所造成的股骨远端骨折群体也在逐步扩大， 故目前临床股骨远端骨折患者年龄呈现两极化的分布。

股骨远端骨折情况复杂的，骨折线常常累及关节面，要做到良好的复位，合理的固定是有一定难度的。合 并复杂软组织损伤的病例更是对医生的一种考验。

这些复杂的因素使得内固定物在使用的过程中相对困难， 在骨折愈合过程中也较多出现膝关节僵直、骨折延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎等并发症。

术中应尽可能少的损伤断端周围的软组织，保护好断端的血运， 减少骨不连的发生。 股骨远端骨折早期由于缺乏合理的固定装置和理论指导，多采用保守治疗， 随着医疗技术的进步，手术已成为股骨远端骨折患者的第一选择。

治疗方式 包括外固定架、钢板内固定、髓内钉内固定、螺钉内固定、全膝关节置换等等。

其中锁定钢板适用于绝大多数股骨远端骨折， 是临床应用最广泛的固定方式，而以髓内钉为代表的中心固定， 更符合股骨的生物力学特性，固定牢靠，不破坏骨折断端血运，成为目前治疗股骨远端骨折的主流方式。

西方学者所提出的BO理论强调骨折治疗要重视骨的生物学特性， 保护断端周围的血运 ，这与“筋骨并重”理念不谋而合， 但中医学对其的认识至少早了千年。

随着人口老龄化，股骨远端骨折的发病率逐年上升。传 统的AO原则追求解剖复位、绝对稳定的坚强固定， 难免对骨折断端周围血运造成较大的损伤，导致术中出血量大、骨不连、感染等并发症的发生。

提倡在尽可能保护骨折断端周围血运的情况下，纠正骨折畸形，恢复患肢力线， 形成相对稳定的弹性固定的BO理念，已深受广大学者青睐， 髓内钉技术和MIPPO技术都是BO理念的代表。

但是每一种固定方式都有其优势与不足，医者应当根据患者的具体情况， 与患者及家属充分沟通后选择最适合患者的固定方式。

最小化对患者的医源性损伤， 简单有效的固定骨折断端，使患者能更早的进行功能锻炼， 减少术后并发症的发生，是临床医生一直以来追求的目标。

一、RIN治疗股骨远端骨折的特点

1940年，首次提出应用髓内钉治疗四肢长骨的骨折， 但在随后应用

中发现针对股骨远端的骨折，顺行置入髓内钉固定难以牢靠。 又提出了逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的治疗方法，RIN具有更短的工作力臂，能明显增加断端的生物学稳定性。

RIN为中心固定方式，结构上更符合股骨解剖学应力传导， 与髓腔有较大的接触面，提高了骨折断端的稳定性 ，患者术后早期即可进行关节活动练习及负重锻炼， 有效减少了术后患肢长期制动带来的不良反应及并发症。

扩髓过程中产生的细小骨渣相当于对断端进行自体骨移植， 促进骨折断端的愈合。 但也有学者认为髓内钉置入髓腔及其扩髓过程会破坏骨内膜和髓腔内的血运 ，影响骨折的愈合，扩髓过程还会增加脂肪栓塞发生的风险。

RIN置入需切开膝关节腔，在股骨髁间钻孔进入髓腔。经过研究，认为该过程可能损伤膝关节， 造成术后长期的疼痛，甚至感染。

因此对于髓内钉的选择十分重要，要保证髓内钉的直径、长度与髓腔匹配， 近端能达到小转子水平，远端能进行多平面锁定但钉尾不能突出关节内。

同时术中应注意保护膝关节软组织及关节面， 冲洗干净关节腔内的碎骨屑，术中应多次透视保证主钉及各锁定钉的位置、 角度合适，这也对临床医生的技术操作提出要求。

RIN的应用有一定局限性，适用于股骨远端A型、C1型、C2型和部分C3型骨折， 对复杂的髁间粉碎性骨折难以进行有效固定， 也有学者认为C2、C3型骨折是逆行髓内钉相对禁忌症。

二、MIPPO技术结合LCP钢板治疗股骨远端骨折的特点

LCP钢板代表了钢板与螺钉界面技术的新发展， 具有多种钢板作用，如保护、桥接、加压等。

对股骨远端骨折来说，LCP钢板内固定既可以进行骨折断端的加压，又可以作为锁定断端的内固定架，是MIPPO技术最理想的材料， 尤其适用于股骨远端干骺端的粉碎性骨折以及累及关节面粉碎性骨折。 MIPPO技术通过微创小切口建立肌肉骨膜间通道的方式将LCP钢板置入患处， 钢板钉孔与螺钉头部之间有完全匹配的螺纹， 锁定完成后，螺钉与钢板即构成了一个内固定架系统。

具有成角稳定性，无需靠压迫骨膜的摩擦力来固定断端， 最大程度的保证了骨折断端的血运， 此外LCP钢板允许骨折断端微动，促进了骨折的愈合。

研究表明MIPPO钢板治疗四肢长骨骨折临床疗效良好，相比传统钢板内固定具有愈合率高，感染率低的特点。生物力学实验表明， LCP钢板在治疗骨质疏松性骨折时具有更强的把持力， 是比较合适的内固定物选择。

MIPPO技术结合LCP钢板也有其弊端， 该治疗方式追求纠正骨折畸形，恢复患肢力线达到功能复位， 术后断端可能无法达到解剖复位，需与患者及家属充分沟通， 减少不必要的误会。

锁定螺钉方向相对固定，调节范围较小，不如传统钢板灵活。手术切口小，术者操作空间及视野收到限制，术中需多次透视保证骨折断端、钢板、螺钉位置良好， 这些都对术者的经验及操作水平有一定要求。 对于干骺端的骨折，尤其是内侧严重粉碎的情况， 单用外侧钢板可能难以提供足够的轴向和旋转稳定性， 往往需增加一枚辅助钢板来提高结构稳定性。

通过研究表明经MIPPO钢板治疗的股骨远端骨折患者术后 发生下肢旋转错位的可能性更高。

三、结果分析

在手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间等方面， RIN组优于MIPPO技术结合LCP钢板组。 临床操作中确实RIN具有

10股骨远端骨折两种治疗方式的临床疗效观察更小的手术切口，且切口远离骨折断端， 最大程度的保护了断端的血运。

配合RIN的外接导向器，有经验的手术医生可快速完成锁钉置入。个人认为LCP钢板锁定螺钉要求较精准的置入， 灵活性较差，仅靠体外同规格钢板瞄准经皮打入锁定螺钉， 对术者经验有一定要求，也一定程度上影响手术时间。

MIPPO技术结合LCP钢板组较RIN组术中出血量较多， 前者手术创伤相对较大， 但后者术中髓腔有隐性出血无法精确评估，可能对实际数据存在干扰。

有研究表明，髓内钉与锁定钢板对于轴向应力抗性较强，扭转应力抗性髓内钉强于锁定钢板。 故RIN组可以更早的进行功能锻炼和负重

练习， 该因素可能导致RIN组骨折临床愈合时间早于MIPPO技术结合LCP钢板组。

在术后膝关节功能HSS评分方面，MIPPO技术结合LCP钢板组优于RIN组。 术后膝关节不适发生率RIN组高于MIPPO技术结合LCP钢板组，考虑与术中切开膝关节囊，并从股骨髁间置入主钉有关。 在术后疼痛方面两组无统计学差异。

四、中医筋骨并重理念的起源与发展

筋、脉、肉、骨、皮同属中医“五体”，在中医理论中密切相关 。早在《灵枢▪经脉》中就有“骨为干，……筋为刚”的描述，骨质强硬，起到支撑身体轮廓，抵抗重力，保护体内脏器的作用， 同时也是筋的附着点。

筋通过附着于骨实现机体力量的传导，筋骨配合完成机体的日常活动。《素问·五脏生成篇》中说“诸筋者皆属于节”，强调了筋与骨的一体性，诸筋附着于骨关节， 对关节起保护、支撑、濡养的作用。

骨伤科疾病常见致病原因包括外伤、机体功能衰退或常年累月的劳损损伤。“筋骨并重”理念为我们指明了方向， 可以通过适当的锻炼增强筋肉力量更好的保护关节防患于未然， 关节周围的“筋强”则营养物质输送充沛，保证“骨壮”， 也更有利于骨伤的恢复。

隋·巢元方在《诸病源候论》中提出：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，

荣卫不遁，其疮虽愈合，仍令痹不仁也。” 指人体受到创伤时 ，必会伤其筋肉，而筋膜、腠理乃荣卫之通道，荣卫不通， 创面虽然愈合但患处仍会“痹不仁”。

由此可见，筋骨并重理念源于我国古代医家对临床的观察， 以此为原则指导临床治疗，才会获得令患者满意的疗效。

清代医家吴谦进一步发展了筋骨并重理论，系统的总结了清代以前的骨伤科案例，在正骨手法、内治外治、方药治疗、固定方法等方面颇有创见， 极大的丰富了中医骨伤科的治疗手段。

其编写的《医宗金鉴·正骨心法要旨》以筋骨并重为核心思想，也奠定了筋骨并重理论成为 现代正骨推拿治疗的四大原则之一。

20世纪50年代后期，我国著名的骨伤科专家方先之、尚天裕等提出了“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”四项原则， 完善了中医骨伤体系，并与西方医学相结合，称为中国接骨术（CO）。

结语

RIN与MIPPO技术结合LCP钢板治疗股骨远端骨折均能取得较为满意的疗效，RIN在手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折临床愈合时间等方面更有优势，LCP组在术后膝关节功能方面更有优势， 二者的在术后疼痛方面无统计学差异。

RIN内固定具有更好的稳定性，故可以更早行膝关节功能锻炼， 早期膝关节功能HSS评分也高于LCP钢板组， 但随访后期发现RIN组膝关节不适率高于LCP组， 可能与术中对膝关节囊损伤较大有关。

LCP组在最终膝关节功能恢复方面有更好的表现，与直视下膝关节面获得了更好的复位不无关系。 故对于关节面损伤较严重的患者应优先考虑MIPPO技术结合LCP钢板内固定， 对于不涉及关节面的干骺端骨折优先选择RIN内固定。

筋骨并重理念贯穿治疗过程的始终， 指导着临床股骨远端骨折的治疗，两种治疗方式殊途同归， 都在追求更小的医源性损伤、更有效的断端固定，也都取得的了较为满意的临床效果。