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文|御史流芳
编辑|御史流芳
«——【·前言·】——»
近年来随着生活水平的提高和人均寿命的延长，我国是高血压大国，高血压发病率居高不下，危害大的特点。
为何高血压的控制率低，达标率低？原因是多方面的，其中一个重要的原因是某些特殊类型高血压尚未被清楚的认识和解决， 占高血压人数的75% 。除了对心血管病的影响之外，
Hhcy与脑卒中的发病也有明显的相关性，对国人健康危害很大
研究表明依叶可有效降低Hcy，降低H型高血压患者脑血管病发生风险。但此方面作用机制尚未完全明确，有何作用，依叶片对动脉硬化的治疗作用是否优于依那普利单药，这些方面研究尚少，有待于进一步论证。
«——【·文献回顾·】——»
脂质、凝血功能的影响，加重脑卒中风险，研究证实Hcy升高与脑卒中发生密切相关，H型高血压增高的血压和Hcy对血管壁都有损伤，促进了AS及血栓的形成，进而引起缺血性脑卒中。
中国调查估算我国约有1.6亿名高血压患者来算，我国H型高血压患者约达1.2亿。Hhcy危害很大，与脑卒中、冠状动脉性心脏病、慢性肾脏病、糖尿病等多系统多器官疾病的发生与发展密切相关，对人体健康造成极大隐患。
此外，在导致心脑血管事件发生这一方面，Hhcy起重要作用，且其与高血压有协同作用。
Hhcy可对多系统多器官造成危害，其作用机制也是多方面的，目前研究发现，Hhcy主要通过导致内皮细胞的功能紊乱和凋亡；促进平滑肌细胞的增殖；影响脂质代谢造成脂质的堆积和泡沫细胞的形成；
促进血小板凝聚等途径对机体造成损害。依叶片可通过降低Hcy来减轻这些损伤，对某些损害能起到一定逆转作用。现将上述领域的研究现状做以下详述。
是动脉弹性的敏感指标，PWV的计算一般需测量10-15个连续搏动，期间必须包括一个完整的呼吸周期，及股踝脉搏波传导速度等，不同部位之间的PWV不完全相同，baPWV可同时反应中心及外周动脉僵硬度，又因其测量方便且与大动脉PWV有很好的相关性，近年来广泛应用于临床。
大量研究证实许多干预措施，包括药物的及非药物的，都可对动脉硬化程度和脉搏波造成影响。非药物治疗包括运动训练，饮食的变化(如减肥、低盐饮食、适度的饮酒、大蒜粉、黑巧克力和鱼油等)，以及激素替代疗法。
药物治疗可通过降压治疗(如利尿剂、ACEI*制剂抑**、钙通道拮抗剂等)；治疗充血性心衰，(如ACEI*制剂抑**、硝酸盐、醛固酮受体拮抗剂等)；降血脂如他汀类药物以及降糖药如噻唑烷二酮类药物均可改善动脉硬化。
血压是PWV的主要影响因素之一，高血压可引起并加重动脉硬化，控制血压可有效降低PWV，改善动脉硬化。不同血压分级的高血压患者PWV有显著差异，不同类别的降压药对动脉硬化的改善有显著差异，长期降压治疗，PWV降低效果优于短期。ACEI类降压药可能有降压效果之外的改善大动脉顺应性，抑制血管重构的作用。
综上可知，H型高血压与全身各多系统多靶器官病变尤其是心脑血管事件的发生有着密切关系，对H型高血压的治疗不仅仅局限于降压，降Hcy也是重要的治疗目的。
依那普利叶酸片作为我国唯一被批准用于治疗H型高血压的ACEI+叶酸复合制剂，有没有在单独的ACEI之外的降压疗效及改善动脉硬化效果，值得探讨。对此方面的研究可为更好的控制血压、Hcy及动脉硬化提供临床方法及证据。
- 同型半胱氨酸生物化学特性
1.1Hhcy的研究历史
恰好是这位女孩的舅舅，该女孩因智力障碍入院，七十年代初，McCully教授建立的动物模型也证实了Hhcy可导致AS与血栓形成，研究表明，慢性肾功能不全患者的血清Hcy水平明显升高，而且随着病情的加重Hcy浓度亦有上升趋势。
Hcy是反映肾小球滤过率的敏感指标(GFR),在早期肾病可较血清肌酐更早出现变化。Hhcy对糖代谢亦有相互影响。
是非常重要的导致血清Hcy水平升高的因素，应用胰岛素控制血糖，Hcy亦有相应降低。Hhcy还与忧郁抑郁等非躯体性疾病有关，骨质疏松、牛皮癣、系统性红斑狼疮等疾病亦与Hcy有关。
1.2Hcy的生成和代谢
1.2.1Hcy的生成
Hcy不能在体内合成，其唯一来源是蛋氨酸在人体内代谢产生，但不参与蛋白质的合成。
蛋氨酸是一种必须氨基酸，只能由饮食摄入。其在腺苷转移酶催化下与ATP反应，型半胱氨酸即由SAM去甲基形成。
SAH再经水解脱掉腺苷形成Hcy，这也是Hcy在人体内产生的唯一途径。
Hcy的代谢
Hcy在人体内不参与蛋白质合成，其主要代谢途径详见如下所述
再甲基化途径：
人体内约一半的Hcy通过再甲基化途径代谢，化作用下，Hcy一半Hcy经此途径代谢Hcy这一步骤。生成的胱硫醚一部分在胱硫醚-γ-裂解酶的作用下形成半胱氨酸和α-丁酮酸，代谢生成*酮丙**酸、亚硫酸、氨、硫化氢等代谢产物。
谢过程的各种因素，如B族维生素尤其是叶酸的缺乏等都可能引起Hcy升高。
目前受到广泛关注的是MTHFR的基因多态性，MTHFR是Hcy代谢过程中的关键酶之一，对Hcy的浓度影响很大。MTHFRC677T是目前发现的最主要的基因多态性位点，活性的降低使Hcy代谢通路受阻而引起Hcy升高。
1.4Hhcy的致病机制
Hhcy可对多器官及系统造成损害，是多种疾病的独立危险因素
Hcy对内皮细胞的影响
内皮细胞凋亡与动脉硬化、血压升高有很大关系，也是粥样斑块与血栓形成的重要原因，Hhcy通过很多机制对内皮细胞功能产生影响，目前已知的途径如下
- 脱落机制介导的细胞凋亡①Hhcy可使内皮细胞形态变化，上调Fas基因表达，引起细胞凋亡
- 内质网应激途径内质网的主要作用为Ca2+的存储调控、蛋白质的折叠转运、脂质的生物合成，在细胞代谢中有重要意义。
①本实验室已有研究证实伴有Hhcy的高血压大鼠较正常Hcy高血压大鼠CCAAT/增强子结合蛋白同源蛋白家族表达出现更早，升高更明显，从而抑制细胞生长周期促进细胞凋亡，推测Hhcy可能为引起或加重ERS的原因之一，CHOP凋亡通路为Hhcy引起内皮细胞凋亡的机制之一。
②Hhcy引起内质网应激激活跨膜蛋白激酶IRE-1后，IRE-1的细胞质激酶区与肿瘤坏死因子受体相关因子2相结合，激活JNK，促进细胞凋亡。
③Hcy的衍生物同型半胱氨酸硫内酯可激活胱冬酶-3(caspase-3)，caspase-3可使DNA从一定序列处断裂，c-jun氨基末端激酶(JUK)活化，导致血管内皮细胞凋亡。上调Fas基因，改变Bcl-2及Bax的比率，促使细胞凋亡，引起内皮细胞结构和功能的损伤。从而导致线粒体功能障碍和内皮细胞的损伤。
H型高血压临床特征
高血压是最常见的慢性病之一，其对心脑肾等多靶器官可造成损害，一直以来，高血压的防治都是我国保*卫健**生工作的重中之重。
一些特殊类型的高血压各有特点，这对高血压的防治工作有着重要意义。H型高血压是一种特殊类型的高，有以下两个特点：1.为原发性高血压；2.伴有Hcy升高，以升高的标准。对心血管病、脑卒中的发病及预后等都有重要意义。
在高血压致动脉硬化引起脑卒中这个过程中，Hcy究竟起到了怎样的作用，是否参与了高血压及的形成和发展，与动脉硬化又有何关系，此方面研究倍受学者关注。本实验室以往完成的基础实验已经证实了持久的高Hcy可诱导大鼠血压进一步升高，同时导致内质网应激(Endoplasmicreticulumstress,ERS)，造成血管重构、管壁增厚，而依叶片在降压有效控制Hcy同时可有效逆转由此带来的血管损害及重构。
那么，在临床上，Hcy是否与动脉硬化有关，依叶是否可通过降低Hcy改善动脉硬化，本研究对此进行了一些探索。H型高血压的治疗不仅要包括降压治疗，控制Hcy也是重要的治疗方向。
叶酸可通过促进Hcy再甲基化形成蛋氨酸而降低Hcy水平，故其在降Hcy治疗中具有很重要的地位。
西方发达国家对叶酸的强化补充已广泛进行，而我国尚未开展，又因为叶酸受热易被破坏，而我国饮食烹饪习惯以熟食为主，日常饮食摄入的蔬菜中蕴含的叶酸在加热时已被破坏，故我国叶酸缺乏的情况普遍存在，补充叶酸不仅满足了机体需要，也可促进Hcy在甲基化形成蛋氨酸，从而降低Hcy。
«——【·小结·】——»
本研究第一部分主要通过对依叶组和依那普利组治疗H型高血压降压降Hcy疗效的观察和比较，研究降低Hcy对血压水平的影响，探讨Hhcy与血压的关系。
本研究第二部分主要通过对依叶组和依那普利组对H型高血压患者baPWV的降低效果的观察和比较，来研究降低Hcy对baPWV的影响，探讨Hhcy与baPWV的关系，及其在动脉硬化形成过程中的作用。
依叶组治疗前Hcy与ba-PWV之间存在正相关(r=0.619)，(p<0.01)；经依叶片治疗24w，随着Hcy降低，baPWV也降低，两者之间依然存在正相关(r=0.647)，(p<0.01)
通过本研究可得出以下结论：
1.依叶片可有效降低Hcy，长期疗效优于短期，依那普利对Hcy无降低作用；
2.不同血压分级组Hcy水平有明显差异， 随血压分级越高，Hcy也越高 。
3.H型高血压患者经依叶片治疗， 可达到优于依那普利片的降压疗效 。
4.依叶片对baPWV也可起到比依那普利更明显的改善作用；
5.治疗前后Hcy与baPWV之间均存在 正相关关系 。
说明Hcy水平与血压及baPWV密切相关，依叶片通过降低Hcy，达到优于依那普利的降压疗效及动脉硬化改善效果。Hhcy可能参与高血压和动脉硬化的发生发展，依叶片可有效治疗H型高血压，对心脑血管有保护作用。
«——【·参考文献·】——»
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