导读
6月28日，中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2019在北京国家会议中心顺利召开。在脑血管病移动医疗&高危管理论坛上，四川大学华西医院神经内科何俐教授就缺血性卒中一级预防风险评估与用药原则做了精彩地讲解。
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风险评估
➤ 明确危险因素
脑卒中的风险评估首先要明危险因素，包括证据欠充分的潜在可控危险因素，如偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染，以及一般不可控危险因素，如年龄、低出生体重、种族和遗传因素。明确危险因素是脑卒中一级预防的前提。
➤ 使用卒中风险评估工具（如AHA/ACC心血管风险计算器）进行首次卒中风险评估
如果进行一级预防的用药，一定要进行风险评估。评估的意义在于帮助识别那些能从治疗干预中获益的人群以及不能基于任何单一危险因素治疗的人群，还可警告医师和患者可能的风险，治疗策略应基于患者整体风险。（IIa类；B级证据）
用药原则
1. 高血压
➤ 建议高血压患者定期监测血糖和适当的治疗，包括改变生活方式和药物治疗（I/A）
➤ 高血压患者应及时降压药治疗，目标血压<140/90mmHg（I/A）
➤ 成功降低血压在减少脑卒中方面比一个特定剂的选择更重要，在病人的特点和药物耐受性的基础上治疗应个体化（I/A）
➤ 自我监测血压以改善血压控制是被推荐的（I/A）
2. 糖尿病
➤ 1型或2型糖尿病患者推荐目标血压<140/90mmHg（I/A）
➤ 成人糖尿病推荐使用他汀类药物，特别是伴有其他危险因素的，以降低卒中风险（I/A）
➤ 10年心脑血管疾病风险低的糖尿病患者，阿司匹林作为卒中一级预防有效性尚不明确（IIb/B）
3. 血脂异常
➤ 对于10年心脑血管事件风险高的患者除了生活方式的改变，他汀类药物被推荐用于卒中一级预防（I/A）
➤ 低HDL胆固醇的患者可考虑烟酸治疗，但它在预防缺血性卒中有效性不确定。应慎用烟酸，因为它有增加肌病的风险（IIb/B）
➤ 高甘油三酯血症患者可考虑使用纤维酸衍生物，但其在预防缺血性卒中疗效尚不确切（IIb/C）
4. 抗血小板药物
➤ 对于心脑血管疾病危险性是足够高的（10年风险>10%）（包括没有具体的卒中）预防性使用阿司匹林是合理的，其好处超过与治疗相关的风险（IIa/A）
➤ 对于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作为卒中的一级预防其收益会超过与治疗相关的风险（IIa/B）
➤ 慢性肾脏病患者（eGFR<45ml/min/1.73m2），可考虑阿司匹林作为卒中一级预防（IIb/C）；但并不适用于严重的肾脏疾病（CKD4或CKD5期，即eGFR<30 ml/min/1.73m2）
➤ 外周动脉疾病的患者，西洛他唑用于一级预防是合理的（IIb/B）
➤ 对于低风险的个人，预防性使用阿司匹林是无用的（III/A）
➤ 不存在其他高危因素的糖尿病患者，预防性使用阿司匹林无效（III/A）
➤ 同时存在糖尿病和无症状外周动脉疾病（踝肱指数≤0.99），阿司匹林预防第一次卒中无效（III/B）
➤ 由于缺乏相关的临床试验，不同于阿司匹林，西洛他唑等不推荐用于卒中的一级预防（III/C）
5. 房颤
➤ 对于瓣膜性房颤的卒中高危病人（CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险可接受范围内者，推荐长期口服抗凝药华法林，目标INR在2.0-3.0之间
➤ 对于非瓣膜性病人中CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险在可接受范围内者，推荐使用口服抗凝药。可选方案有：华法林（INR控制在2.0-3.0）达比加群；利伐沙班
➤ 对年龄大于65岁者，可考虑体检时测脉搏及心电图，积极筛查房颤
总结
➤ 重视卒中风险评估
➤ 提倡健康生活方式
➤ 规范控制危险因素
➤ 严格抗栓治疗指征
➤ 循证选择介入治疗