今天在公众号上看到了浙江医保局发布的《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》，其中有一个点对我来说是非常新鲜的——APG（Ambulatory Patient Groups，门诊按人头包干结合门诊病例分组），如果简单理解，那就是门诊版的DRG。只不过，DRG是按照疾病分组，然后按病种付费。而APG简单来说就是根据以往的医保支付情况先预设一个当年门诊统筹基金的总额，然后确定人头额度预算值——利用历史数据计算每个人门诊预算占参保人门诊统筹预算额度的比例，然后利用这个比例进行合理的推导，把当年的门诊统筹基金总额分解到每一个人身上，形成人头额度预算值。最后是实施结算，钱随人走，结余留用。
当住院的DRG/DIP和门诊的APG形成联动之后，感觉基本形成了闭环，预设中的由于DRG/DIP的实施住院费用部分会流向门诊的可能性会减小，最终形成闭环。
APG原来是在金华试点，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs，看到这里其实对于做药的我来说感觉好像有点感觉，但是在实际操作中，仍然是一头雾水。未来APG实施后可以预见的趋势是不必要的检查门诊估计也不会开了，一些非必要的服务我估计未来也会越来越少（不排除患者自费接受更好的服务），但是具体落到药上又是什么趋势呢？假定门诊“AP*点G**数法”付费改革，是对定点医院开展的门诊医疗服务(含外配电子处方)、定点药店开展的慢性病种药品购药服务，实施在总额预算下按人头包干结合“AP*点G**数法”进行付费，主要涉及医保部门与定点医院、药店的费用结算。也就是说药品的费用也在APG的管控范围内，虽说参保人员的报销待遇不变，但我觉得重要的是医生的处方习惯会不会发生变化。
怎么理解呢，假设根据以往推算某个病人的门诊统筹额度是1000元，假设原来药费医保支出是300元，七七八八剩余的加起来医保实际支出是500元，这个病人理论上有200元的盈利。但如果未来这个病人的统筹额度是1000元，医院门诊检测加服务、用药等总支出是1200元，那原则上医院门诊接待这个病人就亏损了200元。如果出现亏损，那就必须节流，体现在药品上当然也是先砍掉辅助用药，尽量用一些便宜的药。但其实还有更简单的方式——让患者自费买药，这样来说药品费用就进一步减少了。但这里出现的是医生和患者之间的博弈，明明可以医保支付的药品为什么要自费？这里出现的机会（我拍脑袋想到的）也许就是一些真正改善患者体验的药品不在医保，但患者愿意买单。亦或是品牌价值高的药品（譬如说原研药）价格在患者的接受范围内，于是患者选择买单。或者是一些专科的小众药品，不是经常用到，偶尔在特定的场景用一下，自己出钱就自己出钱，反正是“一次性”消费。但对于普药来说，可能未来价格这个要素就比较重要了。
同时，可能是我对APG的理解不深入，有这样一种情况不知道未来会走向何方——那就是住院手术门诊化。有一些手术或治疗随着技术和药品、器械和诊疗理念等多方面的提高，慢慢地从住院转移到了门诊。不论起因是为了缩减住院费用或是节省住院部的医疗资源，趋势是这些从住院部转移到了门诊的手术或是治疗对于门诊来说可能不是一笔小费用，但对患者来说其实方便了很多。当APG实施之后，这种方式的归途又会是怎样呢？
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