病历不仅是对医疗行为的详细记录，具有极高的医学价值，同时也是医疗纠纷诉讼、鉴定的重要证据。发生医疗纠纷后，患方常对病历的真实性和客观性提出质疑，病历往往成为医患双方争议的焦点。

病历是医疗纠纷中的关键证据。

为什么复印封存病历？

1、病历资料是医疗纠纷中，明确法律责任的重要依据，收集得越完整越好。

2、封存病历并不是为了医疗损害鉴定，至少在医患纠纷初期不是为了走法律程序。

3、当前医疗美容市场的病历不规范问题突出，涉诉医疗美容机构普遍存在病历记录过于简单、书写修改不规范、保管不善等问题，部分主诊医师负责制落实不严等等问题。简单点儿说，病例是最找出问题的地方。

病历是医疗纠纷中的关键证据。

如何复印封存病历？

《医疗机构病历管理规定》中有关病历封存的规定：

第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

申请人需提出复印病历的申请。申请人为患者本人及其代理人的，应当提供其有效身份证明及关系证明；申请人为代理人的，需要提供授权委托书。复印病历后，在双方人员都在场的情况下对病历的原件或复印件进行封存。

重要提示：

1、要求复印病历不要电话微信通知，在医疗机构现场提出请求，不给任何修改时间。

2、要求医疗机构在复印病历要直接盖章，其他病历可加盖骑缝章，并在首页空白处标注：“此病历共计XX页，与原件相符”，并要求对方交接人员签字。

3、如果医疗机构不提供，直接拨打当地卫健委医政科电话，要求对方提供。

审查病历内容的几个重点方面：

1、病历完整性。一份完整的整形美容病例大体包括：初/复诊记录、化验单、手术知情同意书、安全核查表、手术记录、手术器械清点单、术后医嘱单、护理记录、复诊记录、植入物器械跟踪单等等。

2、签字完整性。一般初复诊记录单、手术知情同意书、手术记录单、术后医嘱单需要有完整一致的手术医生签字；手术安全核查表、器械清点单、护理及复诊记录，需要有完整的护士签字；而手术知情同意书需要有求美者自己的签字。

3、手术记录过程完整性、无错。如手术过程记录、麻醉方式、主刀医生签字、手术实施是否与前期沟通一致等等。

主诊医师签字完整性非常重要。

机构病历最容易出的几个问题：

1、病历不完整。病历不完整性一般出现的问题是不及时、不连贯、不准确，甚至一些机构除了手术知情同意书之外没有任何病历文件。

及时性：医疗机构病历书写规范明确指出，手术及麻醉告知签字必须在术前完成；手术记录必须在术后24小时内完成。这也为什么开始说必须在机构的时候要求复印封存病历，不给机构任何完善修改的机会。

连贯性：病历应该是按照时间顺序、诊疗过程详细记录诊疗过程。比如化验单，不应该是在手术开始甚至结束之后才出的结果，比如知情同意书，不应该是在手术开始后才会签订等等。

准确性：麻醉浓度配比、开口大小、线材型号、假体型号，抽吸填充剂量等等。另外就是个人信息是否准确，文字录入是否准确，日期是否相符，诊疗过程及结果是否准确等等。

2、签字不完整/不合规。这个主要涉及到签字是否遗漏、签字是否合规两个问题。

一般初复诊记录单、手术知情同意书、手术记录单、术后医嘱单需要有完整一致的手术医生签字；手术安全核查表、器械清点单、护理及复诊记录，需要有完整的护士签字；而手术知情同意书需要有求美者自己的签字（未满18岁有监护人签字，自己不能签字有家属代签等等）。

尤其重要的一点：你需要重点确认签字的医生和给你手术的医生是否为同一个人。再次一点儿的情况，该有医生签名的地方，是不是两个人的签名，其中有一个是给你做手术的医生。

按规定，医疗美容服务实行主诊医师负责制。医疗美容项目必须由主诊医师负责或在其指导下实施。目前监管部门的说法，这里的“指导下”不接受电话指导和视频指导的说法，也不是“开始进来了后来没问题就走了”，而是全程在场指导。

3、病历修改问题。

《病历的书写规范》当中有明确的约定：为了减少争议，工作人员在病历书写的过程当中出现错字的时候。工作人员必须要用双划线划在错字上，一定要保留原来的记录清楚可辨，要在修改的地方注明修改时间、修改人的签名，切记不得采用这种刮、粘、涂等方式掩盖或者去除原来的字迹。

这里要强调一句，尤其是在手术知情同意书上，大部分机构采用的都是统一格式的，有些特殊情况是需要在横线上填写的，如果你在签署的时候没有特殊说明，一定要在签署前把这些空白用斜划线作废掉，防止机构后期填写上对你不利的内容。

因此，对于患者来说，有权复印、封存病历，一旦发生医疗纠纷，患方一定要有复印、封存病历的意识，保全证据，便于维权。