【每日一星110续集】
梁女士，33岁，河南人，不明原因孕9周有胎心胎芽后胎停一次，第二次备孕前进行化验。
化验：血小板聚集率高，为90％，抗甲状腺两个抗体明显增高，备孕时每日口服阿司匹林75mg，优甲乐25ug，孕后化验发现蛋白s偏低（34%），pANCA抗体1:32阳性，抗凝血酶3降低，为75%，超声子宫动脉阻力指数偏高。
诊断：免疫性凝血性不良妊娠。
治疗：孕后应用阿司匹林+低分子肝素+钙剂+醋酸泼尼松+优甲乐，2017-7-18分娩成功女宝一枚，5斤，母女平安！祝贺祝贺！
2019-8-20 随访
主任，谢谢您关心！老大现在2岁一个月了，挺好的，孩子挺聪明的，记忆力很好，动作挺协调，爱跳广场舞！
注：本文由患者本人和医生编辑及修改，并经患者同意授权发布，同类患者阅读后深受教育、启发和鼓舞，纷纷表示衷心感谢！
刘主任，您好：
回首往事，恍然如梦，只有真正经历过黑暗、痛失所有的人，才会更加珍惜当下拥有的一切，才会深切理解有类似经历的人。我很庆幸在我的生命中遇见了此生最大的贵人——刘湘源主任，若是没有他及他的团队的帮助，我很难圆了自己当母亲的梦想，很难想象日子该如何度过，现在每天看到活泼可爱的女儿，心里充满了感激和幸福，真的是超级感激刘湘源主任，我的故事就从2015年开始讲起吧。
我是一名临床内科医生，2015年是我参加工作的第4年，当年夏天与男友相识近1年，已经准备结婚了，上天给了我们最大的恩赐和缘分，自己于2015年8月发现怀孕，虽说也是学医的，知道自己有甲状腺结节、甲状腺抗体阳性，没有其他慢性疾病史，但对产科知识了解有限，发现怀孕后只在40天时查过1次HCG，只为了确认是否是宫内孕，现在想来当时真是很无知，根本不知道至少要了解翻倍情况，在孕7周时查彩超有胎芽还没有胎心，当时心里还有点担心，大夫说有的就会晚一点，可以再等几天看看。
当年9月3日是中国抗日战争暨世界纪念反法西斯战争胜利70周年纪念日，有一个小长假，等假期结束，相当于是孕8周时，我又复查了彩超，有胎心了，真的很开心，觉得后面就可以高枕无忧了。接下来我们开始筹备婚礼相关事宜，拍了婚纱照，并专门选了个好日子——2015年 9月19日去领结婚证，记得那是个周六，阳光格外灿烂，天空超级蓝，领完结婚证，当天下午准备做彩超建孕期档案（当时是孕9周+6天），我再一次进入彩超室，彩超大夫用探头看后，没告诉我情况，并喊来另外一位高年资医师，又再看了看，最后她们告诉我没有胎心，胎停了，我当时完全懵了，问大夫什么是胎停，明白后泪水立刻就止不住地往下流，双手抹着眼泪出去找了老公，他看见我的样子瞬间也傻眼了，我们第一次知道胎停育这个概念，这样残酷又残忍的现实对我们简直如晴天霹雳一样，第一时间跟领导请假我都泣不成声，什么言语也安慰不了当时的内心，简直是一片泪水汪洋。时至今日，想起那天的情形，仍然忍不住潸然泪下。
因为是第1次发生流产，大夫都说优胜劣汰，没有做胚胎染色体等检查，身边的人也都说第一次不顺利很常见，大自然优胜劣汰等，我也用这话安慰自己，但也还会不时自责是不是拍婚纱照时累着了，是不是当时拍照时空调太凉了，明明之前还有过胎心的，内心纠结伤痛了好一阵，当时听说一师妹曾经胎停过2次，立即联系她问询相关事情，她建议我一定要去北医三院好好查查，在流产术后3个月我第1次到北医三院做了关于胎停全套相关检查，自身抗体、抗心磷脂抗体、易栓组合等都是阴性的，暂时放下心来。时间是抹平一切痛苦的良药，到了2016年春天，我终于开始放下过往，开始积极为第二次怀孕做准备，内心没有压力是假的，一朝被蛇咬，十年怕井绳哦。在北医三院我间断监测着指标，16年7月份时发现血小板聚集率升高，大于90%，当时大夫让我吃上阿司匹林75mg每天1次，叮嘱我一定要等到它下降后再备孕，除了阿司匹林，备孕时自己也一直吃着优甲乐25ug。
2016年11月开始试孕，12月1号确定怀孕，之后就开始监测孕三项，HCG翻倍良好，继续在北医三院监测血小板聚集等相关指标，在孕8周时检查发现易栓组合，蛋白S水平明显降低，最低34%，大夫让我用上低分子肝素法安明5000单位每周1次，并建议我找刘湘源主任制定系统治疗方案，在此之前早已听闻刘主任是非常非常厉害的，已经下定决心一定要找刘主任保驾护航。孕9周时做彩超发现双侧子宫动脉阻力指数高，双侧SD相加大于11，为了明确治疗方案，我立刻挂了刘湘源主任的号，从此和刘主任结缘。
记得第一次在诊室见到刘主任时，立刻被他的风采着迷，他说话轻松幽默，与他对话如沐春风，寥寥数语让我孕期紧张忐忑的心情完全放松下来，他让我增强信心，一定会平安顺利的，现场还直接加了我的微信，还有公众服务号等，那次从刘主任的诊室出来，我内心对未来踏实很多，接下来的孕期，一直阿司匹林75mg 每天1次口服，法安明5000u 每12小时皮下注射1次，指标一直很平稳，在此期间，每次有化验稍有异常，问询刘主任，都是每问必答，真的让我非常感动。孕21周时，我发现有点小出血，当时真是吓坏了，紧急联系刘主任治疗方案如何调整，刘主任第一时间就回复了我，让把阿司匹林暂时停用，低分子不用变动，遵从刘主任的意见，顺利度过危险。孕后期由于胎心监护不达标，可能跟胎盘功能欠佳有关，在孕37周时进行了剖宫产，孩子顺利出生，之后赶紧给刘主任报喜，刘主任也是非常高兴，孩子出生体重2570g，新生儿评分满分，后面生长发育都非常顺利，目前女儿已经一岁7个月，身高85cm，体重24斤，聪明可爱，孕期用药对孩子没有任何影响，我们真是万分感激刘主任所给予的一切帮助。
大医精诚，刘主任以精湛的医术，为无数姐妹带来福音，他真的是非常伟大，是真正的医者仁心，也让我受益匪浅，不仅是在自己的怀孕过程中，也促使我在从业过程中，一定多体恤患者，真正为患者做实事，减轻患者的病痛。在此故事讲完之际，发现自己竟然意外怀孕，又将开启一段神奇的生命之旅，又要麻烦我们敬爱的刘主任，相信只要有刘主任保驾护航，一定会平安顺利！再次向刘湘源主任及其团队表示衷心感谢！生命因你们而更加完美，期待未来更加美好！！
梁女士 2019年2月23日
点评与分析
欧阳杰林（医生，中国人民*警武**边防部队总医院)
在这个病案中，没有合并太多的复杂免疫因素，唯有pANCA抗体1:32阳性。估计大家看到”pANCA抗体阳性“都有疑惑：pANCA抗体阳性不是跟小血管炎相关吗？怎么与不良妊娠有关呢？为什么有些医院化验单是p-ANCA、c-ANCA，而有些医院的化验单是PR3-ANCA、MPO-ANCA呢？查阅了相关文献，借此机会跟大家普及一下吧：p意为细胞核周围，c则是细胞浆，总之都是细胞核以外，故称为抗中性粒细胞胞浆抗体。因为检测ANCA的方法有两种，一种是间接免疫荧光法（IIF），另一种是酶联免疫吸附法（ELISA）。
c-ANCA阳性者在ELISA测定时往往呈PR3抗体阳性，故c-ANCA≈PR3，同理p-ANCA≈MPO；为什么是≈号，不是＝号呢？因为部分IIF-ANCA阳性的，ELISA阴性，则为非PR3、非MPO抗体，故可能针对胞浆中的其它成分。c-ANCA与70%~90%Wegener肉芽肿相关，故c-ANCA≈Wegener肉芽肿，事实上c-ANCA能强烈提示的疾病，也只有Wegener肉芽肿。P-ANCA与40%的显微镜下多血管炎（MPA）相关，亦与变应性肉芽肿血管炎相关，另外与溃疡性结肠炎、SLE、SS、类风湿关节炎等弥漫性结缔组织病所并发的小血管炎相关，故p-ANCA的特异性和对某种疾病的指向性没有c-ANCA强。既然P-ANCA与多种疾病所致的小血管炎相关，那会不会也导致子宫胎盘的血管病变，是进一步影响宝宝的血供导致不良妊娠原因之一呢？
刘梅梅（医生，陕西西安生殖保健院）
真是医者不自医，作为一名医务工作者，却饱受不良妊娠的折磨。一次胚胎停育，让她痛苦万分，初次怀孕的她还沉浸在幸福的喜悦当中，一般停经40天去医院检查是否怀孕，是宫内还是宫外妊娠、半个月查胎心，或认为怀到2~3个月再做B超看胎儿发育情况，这是常态。可是，殊不知，现在复发性流产的发生率在逐年上升。孕早期的孕三项检查是多么的重要，雌二醇检查为我们孕早期发现及评估胚胎的安全性是多么的重要。
可是我们的产科医生和妇科医生，只会查孕酮和绒毛膜促性腺激素，不能及早发现流产的苗头，也没有意识到早期翻倍检查的重要性来评估胚胎发育情况，这使得梁女士在早期错失了一次发现胚胎异常的机会。当孕七周时，再次产检，没有看到胎心胎芽，如果能结合患者有甲状腺结节、甲状腺抗体阳性和桥本甲状腺炎及梁女士有一直在服用优甲乐的病史，这个时候如果能再复查一下孕三项，也许能发现性激素水平的变化，可能就会进一步完善凝血及常规易栓症等检查，这是第二次错失发现异常的机会。我们早已习惯医生的“等等…再等等…”“可能长得有点慢”“可能着床晚”等等说辞，殊不知这样的等待拖延，延误了多少扭转的时机。孕八周怀着忐忑的心，再次复查，看到胎心胎芽了，悬着的心终于放下来了，孕九周＋6天，如期产检，却发现没有胎心，胚胎停育。这一刻，在谁身上都是难以接受的，我能感受到患者的纠结、无奈、怀疑和不放弃以及再求证。对于不明原因的我们，一般都会以“优胜劣汰”来告知，并安慰患者，其实也是在安慰我们自己，因为我们也对不明原因的胚胎停育无法解释，只能用“无缘”来解释。记得第一次听到“免疫性不良妊娠”是在2018年9月，在广州参加陈建明老师举办的第一届复发性流产的会议。当时，讲课的是一位文质彬彬、谈吐儒雅、学者风范的讲者——刘湘源老师在讲内科免疫方面的课题，说实话，当时一点都不理解，完全是一窍不通，但还是做了笔记，茶歇期间，我也是跑到刘老师身边听其他同仁在问老师问题，只是自己还是听不懂，心里默默地想：以后若是遇到这些问题，还是让她们去找内科医生看吧，反正也不是我们妇产科医生看的病。回到临床工作中，渐渐地发现，还是有很多这方面免疫因素导致的复发性流产的病人，我便开始查找资料书籍，向老师们请教。
自认为自己还不太愚钝，跌跌撞撞在临床上也帮助了一些这方面的病患保住了孩子，知其然，不知其所以然，发现自己还是有很多不懂、不清楚、不会解读的化验单，便给自己定了一个计划：一定要跟北医三院刘湘源老师学习风湿免疫性不良妊娠。幸运的是，当看到刘湘源老师开展免疫性不良妊娠培训班的时候，真是天助我也，毫不犹豫立即报名并有幸被录取。在这次进修期间，让我修正了很多错误的观念，并理解了老师的十六字箴言“全面检查，严密监测，个性治疗，综合治疗”，这确实是不良妊娠患者保胎成功的关键，也是我们日常诊疗所遵从的原则。现在的医疗信息不对称，分科太细，免疫因素导致的不良妊娠，还没有被广大医生认知，妇产科医生也无从下手。通过这次培训，让我知道“优胜劣汰”说辞是有些不负责，如果一次胎停育，可以说是胚胎本身的自然选择问题，但是两次及两次以上，一定是有原因的。梁女士在怀孕后期又出现了胎盘功能欠佳，脐动脉阻力增高，幸亏找到刘主任，经主任的规范治疗并及时调整用药渡过一道道难关，孕37周及时剖宫产，让孩子脱离了危险。刘主任的大爱及刘主任开展的复发性流产和治疗，帮助了成千上万的患者实现了成功妊娠，他为患者打开了一扇门，找到了真正的病因，也为我们妇产科的众多医务工作者打开了一扇窗，让我们看到了全新的世界，更新了观念，解开了困惑。让更多人受益，我牢记老师您的期望，弘扬老师的精神，尽自己最大努力，将您无私传授的知识最大限度的运用到临床工作之中去。