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近年来随着医学影像学技术革新及广泛应用和人们健康体检的普及，偶发的肾肿瘤发病率在稳步增高，其中80%是处于I期和II期的肿瘤，其中包括了罕见内生性肿瘤。
内生性肾肿瘤定义最初描述是肿瘤突出肾脏表面小于，而完全内生性肿瘤表示肿瘤仅局限于肾实质内，不凸出肾脏表面。 它们通常较小，但往往R.E.N.A.L评分更高，即复杂性更高，治疗难度大。
寻找针对完全内生性肾肿瘤的治疗方法，一直是临床泌尿外科医生不断追寻的目标。 随着科技及医疗技术的进步，完全内生性肾肿瘤的治疗方法不断涌现，包括根治性肾切除（radicalnephrectomy，RN），保留肾单位手术（Nephron-sparingsurgery，NSS）和微创消融手术等。
目前研究显示，相比根治性肾切除术，保留肾单位手术能达到同等无进展生存率（progressionfreesurvival，PFS），同时更好的保护了肾功能 ，降低向晚期慢性肾功能不全（chronickidneydisease,CKD）发展的风险和心血管疾病的发病率，提高了总生存期。
而保留肾单位手术治疗完全内生性肿瘤的关键在于快速、准确的定位肿瘤位置及其边界，控制切缘阴性。 随着医疗设备及技术不断推陈出新，术中超声、吲哚菁绿(ICG)标记近红外荧光成像等新技术出现为治疗这些肿瘤提供了便利。
保留肾单位的手术NSS腹腔镜部分切除术（laparoscopicpartialnephrectomy,LPN ） 根据相关文献报道， 腹腔镜部分肾切除术(LPN)在治疗肾肿瘤的肿瘤学和手术原则方面均优于传统的开放性肾部分切除术，是目前公认的治疗T1a期肾肿瘤的方法。
在过去的几十年里，这种微创手术的适应症已经从小肾肿瘤(<4厘米),扩展到更为复杂的肾门部及完全内生性肿瘤。 然而完全内生性肿瘤被肾实质完全包围，在切除肿瘤时通常没有视觉线索。
虽然术前可根据增强CT或MRI，初步了解肿瘤的位置及其与集合系统和主要肾血管关系 ，但是这些“静态”与“过去”的信息，往往不能对肿瘤及其边界精确定位和实时掌握，术中需要超声等技术，辅助切除肿瘤。考虑到这些因素，RN或开放手术仍然是这些肿瘤流行的治疗选择。
随着腹腔镜在临床上使用越来越成熟及术中超声、ICG标记荧光成像等技术的应用， 有助于术中精确、快速的定位肿瘤，指导切除范围，提高切缘安全性，从而使LPN在治疗完完全内生性肿瘤技术上已变得更加可行。
国内学者分析了后腹腔镜下肾部分切除手术治疗的26例完全内生性肾肿瘤患者的可行性和疗效，最终手术均在腹腔镜下顺利完成 ，无中转开放，中位肾动脉阻断时间（WIT）28min，术中出血量52.4ml。术后3个月血肌酐水平,较术前无显著改变。
一项针对800例接受腹腔镜肾部分切除术的患者回顾分析中，完全内生性肾肿瘤腹腔镜肾部分切除手术（ｎ＝55）与非完全内生性肾肿瘤腹腔镜肾部分切除手术（ｎ＝745）比较， 结果显示在围手术期并发症,切缘阳性率、术中出血量及热缺血时间上均无统计学差异。
通过静脉注射靛蓝胭脂红来识别集合系统的开口，在LPN下治疗11例完全内生性肿瘤肿瘤 ，术中平均肾动脉阻断时间和手术时间分别为24min和140min，随访12月未提示复发。
综上，LPN治疗完全内生性肿瘤是一种安全可行的方法，利用术中超声等技术精确定位肿瘤位置， 完整切除肿瘤、保护切缘安全性是手术成功的关键,术中精细操作、仔细缝合是手术成功的安全保障。
开放性肾部分切除术（openpartialnephrectomy,OPN）虽然研究显示LPN和OPN在无进展生存期(progression-freesurvival，PFS）或总生存期(overallsurvival，OS）方面没有差异， 但是考虑到手术创伤及术后恢复，美容外观等因素，在治疗小肾肿瘤上OPN已经渐渐被LPN和RAPN取代。
但是必要的开放手术不可避免，对于复杂的完全内生性肿瘤尤其如此，因为开放性手术有足够空间暴露， 便于切除肿瘤且利于止血和缝合，同时能够通过降低肾脏温度来安全有效地减少整体肾缺血。
术中肾低温冷缺血，可以降低肾脏代谢率，减少细胞肿胀和自由基的释放，能够在不损害术后肾功能的情况下延长切除时间，最大限度地降低长期肾损伤的风险。 在开放性肾部分切除术治疗下17例完全内生性肾肿瘤与29例外生性肾肿瘤的比较，显示二者在热出血时间、住院时间、术后并发症及切缘阳性方面均无显著差异。
开放性非萎缩性肾切开术，是利用肾动脉前后节段分支之间的无血管平面(Brodel线）,垂直切开肾皮质,进入肾窦，从而减少失血,该技术最早被用于治疗复杂性鹿角形结石。 随着该手术方法的不断改良，逐渐被用于完全内生性肾肿瘤的治疗。
通过开放性非萎缩性肾部分切除术治疗10例完全内生性肾肿瘤中，术中无明显出血，切缘均为阴性，手术平均WIT为22.4min，围手术期无明显并发症，随访36个月均无复发。总之， 在当今LPN、RAPN治疗复杂性内生性肿瘤在技术上仍具有极具挑战性情况下，OPN在治疗较大且更为复杂的完全内生性肾肿瘤时可能是一个更好的选择。
微创消融手术完全内生性肾肿瘤行外科手术治疗时通常需要在体内精确的解剖和复杂的再缝合重建， 加上热缺血时间的限制，在这种情况下即使是行开放性肾部分切除术也会面临很大的困难。
随着微创和成像技术不断发展，冷冻消融和射频消融等能量型组织消融技术正在被广泛使用。在这些过程中，肿瘤组织在原位被破坏，从而避免了手术过程中因肾缺血和手术切除引起的并发症， 同时具有与常规手术切除相当的肿瘤结果,适用于不能耐受手术的老年人、孤立肾、或双侧肾肿瘤患者。
冷冻消融（cryoablation,CA）冷冻消融是利用一种液态气体，最常见的是氩气， 通过快速冷却低温探头作用于肿瘤组织，经过冷冻-复温循环作用引起肿瘤组织变性及细胞凝固性坏死。
尽管能量消融术可能会损伤集合系统，但冷冻消融术的临床和临床前研究表明 ，该技术可以在不损害集合系统底层结构完整性的情况下，处理几乎位于集合系统内部的肿瘤。
目前治疗完全内生性肿瘤的消融术有腹腔镜肾冷冻消融术（laparoscopicrenalcryoablation,LRC）及经皮穿刺肾冷冻消融术（percutaneousrenalcryoablation，PRC）两种。 经皮肾冷冻消融术（PRC）最近，美国泌尿外科协会(AmericanUrologicAssociation,AUA)的指南,已经将PRC作为T1a(≤3cm)肿瘤高危手术患者可供选择的治疗。
PRC一般在腰麻下进行，常用俯卧倾斜体位，在手术开始时， 最初可以给予咪达唑仑(2mg)和芬太尼(100μg)，并在整个手术过程中根据患者疼痛敏感程度给予额外剂量的咪达唑仑和芬太尼。
经皮冷冻探针主要采用超声引导放置，CT透视引导主要用于那些难以用超声观察到的肿瘤。探针放置在肿瘤内， 间距为1-2厘米，在整个肿瘤周围形成一个至少0.5厘米的边缘的融合冰球。
用CT检查冷冻探针的放置情况，在确认探针的位置后，使用18号穿刺针从肿瘤中获得1或2个核心标本活检。 在冷冻消融术中，对一些位于中心位置的病灶可行无菌生理盐水逆行肾盂灌流，能为肾肿瘤附近的集合系统提供保护。
经皮冷冻消融术已被证明在治疗小的、外生性的肾肿块时具有良好的肿瘤疗效和较低的并发症率。 然而由于肾门血流的热下沉效应，冷冻消融治疗完全内生性肾肿瘤仍存在争议。但是最近，经皮冷冻消融的应用已经扩展到包括更大和更复杂的肾脏病变，包括完全内生性肾肿瘤。
一项针对经PRC治疗的完全内生性肾肿瘤研究数据显示， 经PRC治疗44例患者中的46例肿瘤在消融后，中位影像学随访54个月，其中40例(87%)成功治疗，无局部复发。
在面对显影不良完全内生性肾肿瘤时，可利用无水乙醇和碘化油的混合物经导管动脉栓塞改善完全内生性肾肿瘤的可视化， 这有助于肿瘤在非增强CT上进行肿瘤定位，描绘出肿瘤边缘以及确定冷冻消融时消融的范围。
同时在对位于中心的内生性肾肿瘤进行冷冻消融时，在消融前进行有效的栓塞可以降低肿瘤负荷。 这种新颖的两步法，降低了损伤肾集合系统和周围组织的风险，保护了肾功能，同时也降低了冷冻消融的成本。
综上，PRC治疗完全内生性肾肿瘤是一个相对安全的过程，有着可接受的并发症发生率和局部肿瘤控制率。 考虑到部分肾切除术的复杂性，PRC可能被认为是部分患者的一种替代治疗。当然长期随访研究是必要的，以确定这种治疗的持久疗效。
腹腔镜肾冷冻消融术（LRC）超声检查能以更高的精确度定位冷冻探头，并能够在手术过程中监测治疗过程和控制出血。 术前根据肿瘤位置及操作者习惯选择合适手术入路，术中游离肾周脂肪，冷冻探针插入肾脏前，根据术前影像学检查和IOUS等技术计算放置探针的合适的数量及位置，从肿瘤上取下多达两针活检。
然后插入1.47mm的冷冻探针插入肿瘤的深层边缘，启动冷冻治疗系统，使探针远端急速膨胀，迅速形成冰球，且使冰球超出肿瘤边缘1cm以上。 10-15min后开启氦气加热系统，使温度迅速回至30℃左右，维持1-2min，当完全复温肿瘤后，进行第二次冷冻-复温循环。
第二次复温解冻后，缓慢退针，完成冷冻消融治疗。LRC针对完全内生性治疗效果一直存在争议，有关行LRC治疗的35个肾肿瘤中， 经过18个月的中期随访，最终2个治疗失败的患者均为完全内生性肿瘤，并表示完全内生性肿瘤可以预测治疗失败。
然而，2010年在行LRC治疗的17例内生性肾肿瘤患者，经过平均随访32.6个月，只有1例患者出现了肿瘤复发，其余患者均无复发或转移。 且在最短的28个月的随访期间，所有患者没有任何临床或放射学证据显示出集合系统损伤。
这些表明了LRC对内生性肾肿瘤有着可接受的疗效，且在集合系统中没有不良反应。虽然LRC对于小的肾肿瘤，显示出良好的肿瘤和手术结果， 但是将其应用于内生性位置、甚至完全内生性肾肿瘤，还需要进行更长期的随访和更大的患者群体的进一步研究。
完全内生性肾肿瘤术中定位的方法完全内生性肾肿瘤治疗的关键环节是肿瘤的术中定位， 其关系到能否精准、快速找到并切除病灶。以下将介绍几种术中定位的方法。
术中超声（Intraoperativeultrasonography，IOUS）术中超声是随着医学发展所出现的一种新型的检查工具，长期以来一直是PN术中定位肿瘤的实时成像技术。 可在手术中获取相关信息，包括肿瘤定位、肿瘤特征、肿瘤边界轮廓、肾动脉阻断时肾脏灌注情况等信息。
此外，可以检查发现有无额外的卫星病灶，改善肿瘤分期并影响手术决策。近年来，相关研究显示可以利用术中超声观察内生性肾肿瘤假包膜是否完整，来评估肿瘤切缘。 总之，术中超声可以协助临床医生快速、准确地定位肿瘤，指导手术切除范围，提高手术切缘的安全性是治疗完全内生性肾肿瘤一种重要的辅助工具。
吲哚菁绿(ICG)标记近红外荧光成像（Near-infraredfluorescenceimaging，NIFI)定位虽然术中超声一直被认为是治疗内生性肿瘤的标准选择， 但是术中超声必须紧贴于肾脏表面才能成像，受到超声探头的干扰，在切除肿瘤期间的实时成像是不可行的。
ICG标记近红外荧光成像技术的出现，为解决这问题提供新方法。吲哚菁绿(ICG)是一种荧光染料 ，自从1959年获得美国食品和药物管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准使用后，已用于视网膜血管造影术、肝脏清除测试和心输出量监测。
在肾脏中，由于正常肾细胞的近端和远端回旋小管中存在一种称为胆转位酶的膜蛋白。 胆汁转位酶转运ICG等有机阴离子分子从血液进入细胞，但是肾肿瘤中胆转位酶缺乏，这解释了为什么癌细胞在ICG近红外荧光下与正常和良性细胞相比呈低荧光。
近红外荧光成像成像结合ICG在选择性动脉钳闭中，能帮助识别肾内血管灌注情况。 该技术可用于监测节段和亚节段肾动脉钳闭后的肾组织是否灌注不足。
通过这种方式，外科医生可以确认肿瘤及其周围区域是缺血的，并在该在区域切除肿瘤 ，同时保持对肾脏其余部分的灌注。
以上技术在治疗完全内生性肾肿瘤中都呈现出良好的肿瘤学结果。 至于选择何种方法，需要结合患者基本临床资料和肿瘤特点进行判断。
当然不能局限于只使用一种方法，必要的联合可能发挥出更大的效益。对于术中超声、ICG荧光成像技术是目前研究最广泛的技术，这些技术可以帮助泌尿外科医生在保留肾单位手术中实现快速、完整的切除完全内生性肿瘤。
