▲【明保事务所】第45篇原创文章 by Eric
- 事件回顾
- 为什么医保能报销的药品，医院让去药店自费购买？
- 日常就医，我们该注意哪些问题？
- 医保很好，我们为啥还需要一份商业医疗险？
张某父亲就医期间， 医院表示，药房没有采购这些药，需要到位于医院一楼的康达药店购买 。
医保目录里的药，医院药房没有，让患者自费购买，这是为何？更让人不解的是，康达药店在无锡市人民医院内部，而且药店的股东正是无锡市第一人民医院，持股比例100%。
什么药这么贵呢？资料显示，“锋卫灵”，通用名“注射用硫酸黏菌素”，是一种特效抗生素。一小瓶抗生素，目测只有5毫升，2000多元。
此外，还有多粘菌素和白蛋白，均不便宜。就医期间在药店自费药品累计524955元。
用一句话可以简明扼要的回答：巧妇难为无米之炊。
其 根本原因是医院有医保控费考核和药占比的要求，控费考核可以理解为控制医保使用的额度 。
虽然2018年国家医保局曾发文，要求各地不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响合理用药需求。
但理想很丰满，现实却很残酷， 这两者本就是矛盾的 。
一方面，医保局每年给医院的医保额度是有限的，而且还对药品费用占比作了限制；另一方面，医保局又要求医院满足患者的合理用药需求。
以此案为例，当医院遇到患者大量使用昂贵药品时，怎么办？
如果按需使用，必然不符合药占比的要求，医院将面临医保局的处罚甚至降低医保额度；如果不给用，则影响患者的治疗 。
在这种现实情况下，医院让患者院外购药，是一种被逼无奈的做法。既能满足医院对药占比和医保额度的控制，又能让患者得到较好的治疗。
结果就是， 患者需要有足够的钱，自费购买 。
医院被告了，有没有可能赔钱？
因用药问题，患者家属已经把医院告上法庭，按照目前的情况，医院大概率会输掉官司，不仅需要给患者家属赔钱，甚至还有可能面临相关管理部门的处罚。
然而，对我们普通患者来说，这并不是一件好事儿。
如果医院输了，那么将来医院（包括其他医院）在遇到类似的病人时，很可能不敢再接，对普通大众只会是更大的灾难。
因为出现这种情况的根本原因并不是医院或医生的问题，而是 医保基金难以满足患者就医需求的根本矛盾 。
要想彻底解决这类问题，大致有三种方式；
- 1、增加每年缴纳的医保费用；
- 2、国家多补贴钱，国家也要考虑现实，不可能无限制的增加预算；
实际上，近几年，居民医保的费用逐年增加，不仅老百姓每年交的医保费用上涨，其实国家补贴部分更多；
2018年，国家补贴490元，个人缴费220元；2019年，国家补贴520元，个人缴费250元；2021年，国家补贴550元，个人缴费280元。
虽然每年个人缴费和国家补贴部分均有上涨，但医保基金的结余却没有增加，可见医保基金的压力仍旧很大。
- 3、通过谈判和集中采购，降低医保目录药品的价格。
这三条路都在走，但也不可能一蹴而就。
医保哪些能报，哪些不能报
药品分甲乙丙类， 医保可报销的甲乙类药品有两千多种，而不能报销的纯自费丙类药多达19万种 ；
对于哪些能报、哪些不能报，如果家庭条件有限，就医时最好能问清楚，能否选择医保报销的药品替代自费药，尽可能选择自己能承受的方式。
异地就医备案
我们国家的医保管理是按市级划分管理的，如果不在参保地就医（跨市或跨省），均属于异地就医；
对于跨省异地就医，如果是急诊，可以先就医保存好急诊证明和就医资料，然后回到参保地报销；
如果不是急 诊，跨省就医需要提前备案，否则，医保不予报销 。比如得了一些大病，本地医疗资源不够好，需要转院到外省的知名医院。
小病指望医保，大病呢？
医保作为一种社会福利，国家给每个人提供了一份基础保障；
当发生小病就医时，医保报销一部分，家庭自身承担一部分，没有任何问题；
大病就医时，虽然医保能报销一部分，但家庭自身承担的也很多 ，在过去就有很多家庭因病致贫。
商业医疗险有哪些作用，贵吗？
先来看一个案例；
商业医疗险这么好，那一定很贵吧？
其实不然，50岁以下的人群购买一份百万医疗险，每年只要几百块，可享有上百万的医疗报销额度 。
如何选择医疗险，需要注意哪些问题？
国内的医院可分为公立、私立医院，公立又有普通部、特需部之分。按照医疗机构的不同，医疗险可分为百万医疗险、中高端医疗险。
普通的百万医疗险的保障责任大同小异，重点需要关注以下两个问题：
- 医疗险都是交1年保1年，如果买了以后，得了大病（比如癌症或者慢性病），这一年肯定治不好，那第2年续保的时候保险公司会不会就不让我买了，到时候怎么办？
- 医疗险凭医院的发票报销，但是有些非常贵的药品，比如治疗癌症的靶向药，在医院买不到，需要到专门的药店购买，这种能报销吗？
以上两个问题是选择医疗险时非常重要的两个因素：续保和院外购药。
最后，补充一点，由于监管的限制，中端医疗和高端医疗险的条款约定虽然都是非保证续保；
实际上，中高端医疗险的续保比百万医疗险更加宽松，而且不轻易停售，即便停售，很多公司也能续保新出的产品。
如果不能确定一款产品是否可以报销院外购药，可以电话咨询保险公司客服，并获得明确的答复。
我是你们一直在线的保险经纪人——Eric，始终坚持让客户买对、赔好，如果觉得文章有用，希望你能分享给更多其他需要的人。
