最近，一位慢性乙型肝炎患者来信说，他原来一直服用阿德福韦序贯富马酸替诺福韦（TDF）治疗多年，后来出现血清肌酐升高，血磷降低，估算肾小球滤过率（eGFR）76 ml/min。在医生的建议下换用了丙酚替诺福韦（TAF），但3个月后复查，他的血清肌酐没有恢复。他问我：换药3个月了，为什么他的肾功能仍不见好？是不是TAF对他的肾还有损害？
今年韩国Korea等[1]对以往服用含TDF治疗并出现eGFR下降的43例HIV感染者换用TAF后肾功能的变化进行了观察。这些患者从TDF换成TAF后肾小管恢复情况如图1所示。换成TAF治疗5个月时，肾小管功能恢复的患者比例不到20%，换药15个月以后，所有患者的肾小管功能才全部恢复。作者认为，TDF导致的肾小管损伤是可逆的，但需要一定的时间。
但是，今年在Lampertico等[2]发表的另一项TDF换用TAF多中心随机对照研究中，虽然TDF换用TAF的患者中位骨密度和中位肌酐清除率与继续服用TDF的患者比较均明显改善，但换用TAF的243例患者中有2例（<1%）肌酐清除率比基线下降，并降至50 ml/min以下；发生1级以上蛋白尿患者比例换用TAF组从基线时的7%增加到48周时的14%，尽管增加幅度小于继续服用TDF组（从基线时的7%增加到48周时的22%）。
综上，绝大多数阿德福韦或TDF治疗患者在换用TAF后肾损伤是可逆的，换药治疗一段时间后肾损伤可恢复，但不排除个别患者换药后肾功能仍不能完全恢复或肾损伤继续加重。因此，正如Mak[3]曾发表的评论所说：从TDF换为TAF，也许不像我们想的那么简单，我们还应该做更多的研究。
参考文献：
[1]Seo JW, Kim K, Jun KI, et al. Recovery of Tenofovir-induced Nephrotoxicity following Switch from Tenofovir Disoproxil Fumarate to Tenofovir Alafenamide in Human Immunodeficiency Virus-Positive Patients. Infect Chemother. 2020 .
[2]Lampertico P, Buti M, Fung S, et al. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide in virologically suppressed patients with chronic hepatitis B: a randomised, double-blind, phase 3, multicentre non-inferiority study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. 5(5): 441-453.
[3]Mak LY. Switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide: perhaps not as simple as we thought. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. 5(5): 420-421.