2023年是“春城惠民保”面世的第三年，回顾走过的两年，这项由昆明市医疗保障局指导设计、七家大型保险公司共同承保的“惠民保险”，确实为很多因罹患重疾“陷入困境”的普通家庭做到—— “雪中送炭、济危扶困”；

作为一个连续2年为全家投保“春城惠民保”的资深参保人和专业的保险经纪人， 我 对“春城惠民保”一直保持着持续的关注，并进行深入的研究，希望这次能够站在 从业者和客户 两个不同的维度，为大家全面解析一下 我认知中的“春城惠民保” ;

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投保的十万个为什么？

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二选一？我该怎么选？

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你确定，真的能赔到？

投保前的十万个为什么？

一、我能买吗？

判断自己究竟能不能买"春城惠民保"，需要看 被保险人（保单保障的人）的参保地 ，只要医保参保且符合下面所说的两个参保地要求，就能闭眼入：

1、你买医保了吗？ ——这儿所说的医保，包括但不限于城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险（含原新型农村合作医疗）、云南省本级医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助等政府举办的保险；

2、参保地在哪儿？ ——参保地必须在昆明市所辖各区市或是云南省省本级基本医保（不含其它地州）

昆明市所辖各区市 ——昆明所辖七区（盘龙、五华、西山、官渡、呈贡、东川、晋宁）一市（安宁）六县（富民、宜良、嵩明 石林、禄劝、寻甸）两区（磨憨-磨丁经济合作区、阳宗海）的参保人员；

云南省本级医保≠云南省医保，仅指省级机关、事业单位和部分中央、省属企业和省属驻昆高校大学生这类参保人员；

如无法确定参保地，可能过“医保电子凭证”或是“云南医保”两个微信小程序，自行查询被保险人的参保地，如果参保地不符合上面所说的两个参保地要求，那千万别乱花钱，因为买了也派不上用处；

二、可以为高龄老人、未成年小朋友和已得过大病的人购买吗？

都可以购买，只要满足第一条的医保参保地要求，不限年龄、性别、职业、户籍、居住地、健康状况都可以购买；（部份保障责任对既往症免责——如高额特药费用对四种既往症在保障期内发生的药品费用，不予赔付）

三、我已经有医保+商业医疗险，有必要购买“春城惠民保”吗？

已购买医保+商业医疗险 —— 建议购买 ，虽然商业医疗险在保障责任、免赔额、保额各方面都明显占优，但不足之处在于，针对投保前已确诊的重大既往症，后续发生的医疗费用不予赔付，“春城惠民保”对投保前的既往症，后续发生的医疗支出，只要符合约定条件，依然可以赔付，所以如果投保商业医疗险 除责情况 （除外某些疾病承保）较多的话，可以考虑补充一份，解决除责疾病大额医疗支出的风险；

仅购买医保 —— 推荐购买 ，对于因身体&年龄原因，已经无法购买商业医疗险的人群（如高龄老人、残障人士、已确诊重大疾病或经过重大手术、有先天性疾病）是非常推荐购买的；因为医保不能覆盖所有的医疗支出，经过医保报销后，仍需自己承担——医保范围内自付部份+医保范围外自费部份+院外购药等医疗支出，“春城惠民保”能在医保报销后，继续赔付符合条件的个人医疗支出；另外还能提供医保目录无法覆盖的38+30种高额特药各100万的保障；

四、听说可以用医保个人账户余额支付，要怎么操作？

目前暂时不能用医保卡余额直接支付，需要投保人先行垫付，在提交订单支付后，在支付完成页面选择“开通医保卡余额支付预约”，后续会在医保卡余额中统一划扣，划扣后，垫付的保费将按投保人原支付方式、原路径退回投保人的账户；（缴费上限四人/次）——简单说，就是 先垫付、事后划扣

医保卡余额支付方式设置

五、可以为家里人购买吗？

当然可以，但仅限于直系亲属（子女、父母、配偶），且直系亲属必须符合第一条所说的参保地规定；如果为未成年人购买，还需要补充该未成年人的法定监护人信息；

昆明市职工医保参保人，还可以使用自己的医保个人账户余额，为本人和直系亲属（配偶、父母、子女）购买；

六、购买份数有限制吗？

每人年度内，限购买1份，超出部分，保险公司不承担保险责任。

七、投保后，可以提供电子或纸质保单、开具发票吗？

个人参保，仅提供电子个人参保凭证，不提供发票；以单位形式参保，提供电子单位参保凭证，可申请开具发票；电子参保凭证可通过 “春城惠民保”微信公众号菜单栏的“个人中心-订单查询-当前订单”点击进入，生成对应不同被保险人的电子参保凭证；

电子参保凭证获取渠道

春城惠民保电子参保凭证

投保后，无论是 投保人 （付保费的人）或是 被保险人 （保单保障的人）都请关注“春城惠民保”微信公众号，作为唯一的官方信息平台，该公众号可提供与“春城惠民保”相关的全流程信息服务；

八、投保后，是否马上生效？

不同的参保缴费时间，对应的保障生效时间有所不同，生效时间为定时生效，具体如下图：

如果连续参保人员，在参保期任一时间缴费，其保单生效期为上一年度春城惠民保保障截止日的次日生效；

如果是首次参保的人员，可自行选择任意一个参保缴费期，唯一需要注意的是，对应保障期会有一个月的差异；

如果2023年4月30号24时前，未完成投保缴费，2023年将无法参保，只能等待2024年重新开放参保通道后，再行参保；

九、如果购买后，发现不符合参保要求，可以申请退费吗？

当然可以，如果还是参保缴费期，可通过“春城惠民保”公众号，在菜单栏“订单查询”中选取对应订单，申请退费，支付的保费，将全额按投保人原支付方式、原路径，退回投保人的账户；

如果保障期内申请退费，可拨打“春城惠民保“客服热线4000013666进行退保申请；

十、已开通自动扣费，今年想购买升级版如何操作？

如已自动扣费成功，可按“第九项”所列路径申请退费，再重新选择升级版投保，如尚未自动扣费，可直接进行升级版的投保；

因“春城惠民保”每年均存在产品升级变化，为避免自动扣费后，需退费后，重新选择不同的版本投保，增加操作的繁复性，建议取消自动扣费功能；

如何取消“自动扣缴”扣作指南

二选一？我该怎么选？

2023年以前，“春城惠民保”只有69元的基础版，无需选择；2023年，春城惠民保终于与商业医疗险对标接轨，完成新一年的温暖升级，本次升级后，最为明显的变化有两个：

一、提供基础版（69元）、升级版（129元）两个选择；

基础版（69元）

升级版（129元）

二、起付线持续降低，保额持续升高，并增加医保范围外费用和海外特药的保障责任；

焕新升级后，“春城惠民保”给每个想要参保的小伙伴们，都出了”69元PK129元“的选择题；二选一，你会怎么选？

——我会选贵的，因为升级版多了两个保障责任，保障肯定更完备；

——我会选基础版，因为升级版增加的两个责任，报销比例都很低，就是一个噱头，多花60元完全没必要，反正一般小病也赔不到；

各人有各人的想法，听起来也都蛮有道理，其实”怎么选“这个问题很简单，就是搞清楚两个事儿：

第一：不管69，还是129，”可以保什么“先得弄清楚；

第二：惦量下自己的钱包，愿意为多出来保障，花60元买单吗？

要弄明白“能保什么”，咱就得先把基础版和升级版，对应的这四个保障责任具体怎么保，好好捋一捋：

下面咱捋一下跟医疗费用相关的保障——责任一和责任四：

责任一：医保范围内医疗费用（基础版、升级版共有责任）

责任二：医保范围外医疗费用（升级版专有责任）

**1、医保范围内&医保范围外

“医保范围内&医保范围内个人自付部份” —— 医保范围内 就是符合医保支付范围，按规定可以从医疗保险基金中支付的医疗费用，这部份费用，经医保报销后，还有三个部份（ 基本医保起付线+医保范围内个人按比例承担部份+超医保报销限额部份 ）要由个人承担；这部份医保范围内，个人承担的费用，就是 医保范围内个人自付部份 （2023年昆明职工医保报销限额50万，居民医保报销限额17.58万)

“医保范围外” ——不符合医保支付范围、按规定不能从医疗保险基金中支付的医疗费用，这部份费用全额由个人承担的；也就是医保结算单据中所列示的 全自费+先自付费用（乙类药品按比例先行支付部份）+超限价自费这三项医疗费用

听到这儿是不是有点懞，那是因为你对咱们国家的医保体系不熟悉，如果有想要了解的小伙伴，可以通过我的公众号，里面有关于医保制度解读的系列文章，可以有一个全方位地了解；医保你不知道那些事儿（1-4）

2、保障范围、免赔额、偿付限额、赔付比例 ——无论是医保范围内，还是医保范围外，只要是涉及到具体的保障范围，就会有对应的免赔额、偿付限额和赔付比例的不同规定，具体责任一和责任四，在保障责任方面有什么区别，下面这张表里已经列的非常清楚：

责任一和责任四保障责任差异

（1）保障责任

医保范围内 ——仅限于因疾病或意外发生的 住院费用和门诊特殊疾病医疗费用 两部份；这儿所指的门诊特殊疾病，是指已办理过参保地门诊特殊病备案的情况，具体门诊特殊病涵盖的病种，以昆明市医保政策相关规定为准；

医保范围外 ——仅限于因疾病或意外发生的 住院费用 ，对于门诊特殊病发生的医保范围外的医疗费用，不在保障范围内；且还有比较特殊的一点是，医保范围外的医疗费用是不包括责任二(《春城惠民保2023特定高额药品目录》)和责任三(《春城惠民保2023海外特定高额药品目录》)中所列的药品费用；

（2）免赔额1.2万 ——对标医保起付线，免赔额在同一保障期内，只扣减一次；

医保范围内 ——医保报销后， 医保内个人自付金额 低于1.2万，不予赔付，医保报销金额是不能用于抵扣免赔额的；职工工会互助和其它商业医疗保险理赔报销的金额，可以抵扣免赔额，但前提是工会互助和商业医疗险先行理赔；

医保范围外 ——医保报销后， 医保外医疗费用 低于1.2万，不予赔付；

（3）赔付限额100万 ——对标医保封顶线，保障期内，赔付不限次数，医保范围内&医保范围外，赔付限额分别计算，各为100万，只要通过”春城惠民保“该项责任累计赔付金额达到100万，则对应的保障责任终止；

（4）赔付比例

医保范围内 —— 赔付比例80%(基础版)/100%（升级版） ，超过免赔额，累计赔付金额未达到赔付限额，且符合条件的医疗费用，保险公司按约定地赔付比例，承担赔付责任；从赔付比例看，升级版的赔付比例要明显高于基础版；

医保范围外 —— 赔付比例30%(本地就医)/15%（异地就医）

医保中所定义的 异地就医 ——参保人在参保统筹地区以外，发生的其它国内地区的就医行为，异地跨省就医，需要办理医保异地就医或异地转诊备案，如果未办理相应的备案手续，则无法在就医时进行医保结算；

只要完成 异地就医或异地转诊备案 ，在参保地外的医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医发生的医疗费用，可以正常申请理赔的；

如果 未经异地就医或异地转诊备案 ，转往参保地外的，其它医保定点医院，医保范围内医疗费用（保障责任一）、医保范围外医疗费用（保障责任四）都是不予报销的；

3、哪些算符合条件的医疗费用？ （责任一、四约定相同）

（1）对就诊的医疗机构有限制 仅限于 境内（不含港澳台）社会医疗保险定点医疗机构 （不包括附属国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或类似部门和科室）——可通过“云南医保”微信小程序或“国家医保服务平台”手机APP查询云南和全国医保定点医疗机构；

如果在非社会医疗保险定点医院就医，所产生的医保范围内医疗费用（保障责任一）；医保范围外医疗费用（保障责任四），均不予赔付；

（2）必须先经医保报销 无论是医保范围内，还是医保范围外的医疗费用，都必须先经医保报销后，才能进行理赔；

如果享受医保待遇，但在就医过程中，并未使用医保结算，不予赔付；如在本产品保障期间内，因首次参保、中断医保缴费或是欠费，仅承担在医保待遇生效期内发生的医疗费用，对医保待遇未生效、失效期间发生的医疗费用，不予赔付；

（3）对既往症无限制 即在生效日（2023年4月1日零时/2023年5月1日零时）之前，已确诊患有的疾病、未确诊但已有相应症状的疾病，在保障期内，由此发生的医疗费用，只要符合保障责任均可正常赔付；

责任二：特定高额药品费用（基础版、升级版共有责任）

责任三：海外特定高额药品费用（升级版专有责任）

这两个责任虽然在药品目录、购买渠道有较为明显地区别，但在具体的保障责任方面，基本相近，所以我们也合起来一起说：

1、既往症 ——责任二和责任三这两个药品责任，与责任一、责任四对既往症无限制相比，会严格一丢丢，对保险人的身体情况会有一定要求；

如果在投保前，被保险人已经被确诊，所列示的几类既往症疾病，就算 既往症人群 ，与未确诊这四类疾病的 非既往症人群 相比，保障责任有较大不同，升级版与基础版相比，略为占优的两点是：

（1）在“特定高额药品费用”责任中开放既往症责任（基础版不赔付）；对非既往症人群的赔付比例100%比基础版略高（基础版是80%）

（2）增加一个“海外特定高额药品费用”的保障责任（基础版没有）；

另外，还有一个需要关注的点，就是连续参保人员和非连续参保人员，在既往症认定的时间节点上，也存在差异；

非连续参保人员 —如果是首次参保，或是本次参保前，保障生效时间非连续，有中断，以2023年的保障生效日（2023年4月1日零时/2023年5月1日零时）作为既往症的界定时间节点；只要这个时间点之前，罹患这四类疾病，就算既往症人群；

连续参保人员 ——以 首次参保“春城惠民保”保障生效日之前 作为既往症的界定时间节点，首次参保生效日之后，发生的产品约定的既往症疾病，不作为第二年的既往症，保单年度内，可以继续享有保障；

2、免赔额、偿付限额、赔付比例、既往症病种、指定医院

特定高额药品、海外特定高额药品这两个责任，尤其需要注意的是，责任二、责任三与责任一和责任四对应的医疗机构范围的界定存在不同，甚至同样是责任二，基础版和升级版，对医疗机构范围的界定也存在一定微小的差异；

责任二和责任三的保障责任差异表

3、哪些算符合条件的药品费用？

（1）指定医院的专科医生开具处方 ——药品必须由指定医院的专科医生开具，且药品应属于当前治疗必备的药品，每次开具的处方药剂量不得超过1个月，符合药品说明书的适应症范围，处方需经保险公司进行相应审核；（指定医院范围详见第2条表格列示）

（2）药品购买渠道有限制 ，必须在指定医院或指定药店购买；

特定高额药品费用（基础版、升级版）——在指定医院（指定医院范围详见第2条表格列示）或是指定药店（4家药店，见下表，基础版与升级版相同）购买

责任二、责任三特定高额药品指定购买药店清单

海外特定高额药品费用（升级版）——指定购买渠道（7家医院，详见下表）

责任三海外特定高额药品指定购买医院清单

海外特药在购买服务中，如果是注射型药品，必须在认可的医疗机构内使用，如果是口服型药品，初次用药需患者在院内进行；待医生评估后可根据患者情况开具一定用量的口服药品离院；

（3）药品范围有限制 ；

必须符合《春城惠民保特定高额药品目录》支付范围内38种药品、《春城惠民保2023海外特定高额药品》支付范围内30种药品，两个药品详细目录见附录1、附录2；

在进行特定高额药品的购买时，需要特别留意对应的商品名及生产厂家信息，确定自己需要使用药品的商品名、通用名、适应症是否同时符合目录中的约定；

另外，在保障期内，结合昆明市基本医疗保险药品目录及市场变化等情况，保险公司对《春城惠民保2023特定高额药品目录》、《春城惠民保2023海外特定高额药品目录》中的药品有调整的权力，如有调整，会在“春城惠民保”的微信公众号上统一予以公示；

二选一，你想好了吗？

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升级版 =基础版PLUS（更高赔付比例+开放既往症）+医保外医疗费用+30种海外特药——多花60元获得的保障，确实“物有所值”，选贵的，也确实没毛病

”

你确定，真的能赔到？

一、真的有人，赔到了吗？

千真万确，而且不止一个人，咱不说远的，就看看2022年的理赔情况，仅支出保费成本69元，就获得66.46万的赔付，保额/保费杠杆比高达9500倍；从赔付人群的年龄和金额分布来看，主要还是集中在人生中后期的30年（50-79岁）；从年龄跨度来看，从0岁到94岁均有涉及；

所以说，人生的任何一个阶段，都有可能出现无法预知的疾病风险，利用保险的杠杆作用，转移未来不确定地大额医疗支出风险，是我们每个人、每个家庭都应该提*考前**虑并准备的最基本的健康保障；

二、如果需要理赔，如何办理？

投保后，关注“春城惠民保”微信公众号，点击“菜单栏-参保须知-2023年理赔须知”，可查看基础版、升级版对应的各项保障责任所需的理赔资料清单，收集整理完成后，由被保险人（也可授权委托他人申请理赔）携带理赔材料，至线下服务网点申请办理理赔相关手续；

如果被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人（或监护人）亲笔签署的授权委托书，授权委托书须注明授权范围或事项，并提供授权委托书双方的身份证件。

如果理赔材料原件，已递交至第三方机构(如职工互助医疗)报销，无法退还的情形，可以通过复印件加盖第三方报销机构章印，或提供第三方结算分割单原件后，即可办理；

理赔相关事项详情参见2023春城惠民保理赔须知；

三、理赔是否有次数限制？

没有，在保障期内，只要符合理赔条件，可多次进行理赔，没有次数限制，只要累计赔付金额未达到本项保障责任的赔付限额，均可正常理赔；

三、如果到省外或境外就医，发生的医疗费用可以赔付吗？

如果就医地点是境内其它省市的社会医疗保险定点医院，只要就医前办理过医保异地就医或异地转诊备案的，符合约定条件可以正常申请理赔；如果就医前，未办理备案手续，则基础版责任一和升级版的责任一、责任四，均不予赔付；

境外医疗机构（含港澳台医疗机构），因不属于社会医疗保险定点医院，就医发生的任何医疗费用，不予赔付；

四、癌症患者在医院外购买的药品，可以理赔吗？

购买的药品是否可以理赔，主要看三点：

首先，是否在《特定高额药品目录》《海外特定高额药品目录》两个目录内；其次，药品与对应的疾病是否相符；最后，看是不是符合药品目录中的适应症限制；另外在就诊医院、购药渠道、医生资格、药量等等方面也有对应性的要求，只有符合约定，才能够申请理赔；

五、生育、职业病等情况，发生的医疗费用可以理赔吗？

因为生育、工伤（职业病）都不符合疾病或意外的定义范围，所发生的医疗费用不在“春城惠民保”的保障范围内；但如果是在生育过程中产生的并发症治疗，所产生的医疗费用，符合约定条件可以理赔的；

六、”春城惠民保“未来的续保稳定性可以保证吗？

目前来说，这个产品还是个一年期产品，在保险合同中，也未明确或承诺能够保证续保；但作为一个政府引导与国家医保无缝对接的”惠民保险产品“，如果不发生国家医疗政策大的变动，承保公司会结合参保和赔付情况综合评估，只要具备可持续性，应该能够实现一段时间的续保稳定；

七、 ”春城惠民保“跟商业医疗险相比有什么优、缺点？

“春城惠民保”与“商业医疗险”相比，可以说不在一个维度，而且对标的客户群体，也存在较大差异；就个人的健康保障角度，如果年龄、体况和经济能力允许，还是优选商业医疗险，因为它能提供更为多样化的产品选择；更好的保障责任、更舒适的就医体验、还能为客户对接优质的医疗资源；而且其设计的初衷，通过纯商业化的运作，通过设置较高的投保门槛，优化客户群体的筛选，以保证实现产品资金池的长期、稳定、可持续运行；

”春城惠民保“作为一种普惠性的政策性商业医疗险，解决的是因年龄、身体、经济能力等原因，无法购买商业医疗险的医保参保人群，发生大病时的个人支出风险，对于日常小额的医疗支出，不能起到费用补偿的作用；但各地“惠民保险”建立的初衷，也就是通过低廉的价格，无限制的投保门槛，吸引足够数量的参保人群，形成一个能够解决重特大疾病大额医疗费用的资金池，与医保形成无缝衔接；

八、 ”春城惠民保“投保咨询+后续理赔服务微信群（免费）

在”春城惠民保“公众号，可以看到很多小伙伴对于”能不能买“和”究竟保什么“，这两个问题问询频次非常之高…………；我相信，花时间认真读完《2023春城惠民保8000字最全解析》的小伙伴，这些疑问应该都能获得满意的解答；

同时，我也为喜欢线上交流获取信息的小伙伴，提供一个用于答疑+咨询+服务的 ”春城惠民保专属服务群“（纯公益性质，不收费、也无需找我投保） ；如果你或身边的朋友，有关于”春城惠民保“投保或理赔中各种问题，都可以通过“言甚说保”公众号，与我们一起共同交流学习；

”春城惠民保专属服务群“ 可以让您获取到：

（1）“春城惠民保”最新政策变化、产品责任解答以及后续理赔协助（应该怎么赔，赔的金额是否足额，哪些不能赔，有了不合理的理赔该如何与保险公司沟通解决等问题）；

（2）昆明市医保相关政策的交流学习

结束篇

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作为2022年4月入行的保险经纪人，其实最初了解保险的契机，就是缘于想为自己购买一份补充医疗险，遗憾的是，由于先天性体况，至今未能如愿，所以春城惠民保，成为目前我唯一可以购买的补充医疗险，或许很多人会说它有着这样或那样的不足，但对于很多人来说，这或许就是我们可以通过保险转移大病支出的唯一机会；

”