上海4+7集采刚刚落地，包括博路定、韦瑞德在内的一批原研药已经陆续在各大三甲医院中出现断货。
现象：部分原研药出现断货
近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院在挂号窗口摆出了“暂时断货，另等通知”的告示，通知患者包括博路定、韦瑞德在内的一批原研药目前已断供，但并未注明何时会恢复供应。
图1：部分原研药出现断货
实际上，这两款药物断供的并非瑞金医院一家，复旦大学附属中山医院、上海市第六人民医院在内的多家三甲医院均表示，相关原研药已出现断供。
值得注意的是，断货的恩替卡韦和替诺福韦均为此次4+7城市药品集中采购的中标品种，中标者分别为正大天晴和成都倍特。 其中，正大天晴的恩替卡韦分散片0.5mg，中选价为0.62元/片，降幅达到95%；成都倍特的富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mg中选价为0.59元/片，降幅更高达96%。如此降价幅度，引发业界一片哗然。
就在不久前的3月20日，上海正式执行4+7带量采购试点中选结果，而时隔不久，就发生了部分原研药在三甲医院出现断货的情况。另悉，同为4+7的产品如心血管疾病重要降脂药瑞舒伐他汀同样面临这样的问题，很多医院同样限制原研产品的处方，甚至无法开出原研产品。
尽管不能确定，上述药物的断供与4+7集采有直接联系，但可以肯定的是，随着4+7的结果在各试点城市落地以及未来其他部分非试点地区的联动，未中标的原研药在院内市场的生存空间，将会被严重挤压。
解局：为什么会出现药品断货？
带量采购能否保障供应，确保临床用药不断供，一直是一个被普遍关注的话题。
2018年12月7日，国务院召开国家组织药品集中采购和使用试点启动部署会；同日，经过依法合规、公开透明的程序，经公证确认了拟中选结果，正式对外进行为期一周的公示，这标志着此项工作进入实施阶段。
在不久后的2019年1月17日，国务院办公厅又印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，对国家组织药品集中采购和使用试点工作作出部署，选择北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市（4+7）开展试点工作。这也标志着这一政策正式落地试点。
在上述11个首批集采试点城市中，上海的做法尤为超前。根据上海市发布的4+7带量采购补充文件，未中选药品中，原研药、通过一致性评价仿制药市场份额将减小，但可以保有一定价格空间；未通过一致性评价仿制药面临价格、市场“双输”局面。
上海市人社局医保处副处长龚波在接受媒体采访时表示，带量采购的药品降价幅度，这个完全是市场竞争的结果。 竞争充分的预判降幅会大点，如果竞争不充分的可能降幅会小点。他举例，上海之前做了三批带量采购，每一批中标结果中的同品种，价格平均降幅大概60%左右。
然而，对于业界普遍担心的因为集采后，降价幅度太大，导致企业不生产而出现的断供问题，显然《国家组织药品集中采购和使用试点方案》并没有给出有力有效的解决方案。正如此前在推广基药制度时，一直存在的低价短缺药品断供问题，至今依然没有从根本上得到解决一样。
4+7集采，意味着药品采购的主导权转移到了医保部门，“带量采购、降低药价”成了主旋律，期间也暴露出了很多问题，诸如部分药品退出“带量采购”，以及文章开头出现的部分原研药“断供”的新闻。
出路：原研药企或将转移市场
从目前来看，医生与患者的态度，对于药品的使用或许也或多或少有些影响。陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才指出，不采取新措施，肯定会影响“带量采购”药品的使用以及患者的用药可及性。在新浪微博上，一位认证为东方肝胆外科医院胆道一科的医生发微博表示，他也在临床上碰到了原研药断供的问题。
实行4+7集采后，非“4+7”中选药企在中选药企品种大降价压力下，放弃或转移市场，停止供货，也是无奈之举。但带来的直接后果则是患者用药的问题。
实际上，"带量"采购并非核心，"带量采购"只是降低药品价格的一种手段，其本意是通过带量采购让企业亮出价格底牌，然后为下一步医保支付价探路。这样一来，医保部门就有了与企业、医院谈判的筹码。而与以往的药品采购模式相比，现行模式下药品使用方（医院）的部分利益必然会受损。
对患者而言，药物依从性至关重要，任何药物应用到患者身上时，均有一定的剂量、恰当的用药时间和次数、正确的给药途径。从这个角度来看，医院断供，无法提供原研药，在“4+7”集中采购影响下，原研药企或将转移市场，通过药店、网上药房等途径和渠道零售。
趋势：处方外流，放开患者自主购药
按照目前药品采购、医保支付、药品供应等等政策正在调整期的情况看， “带量采购”药品的使用以及患者的用药可及性肯定会受到影响，办法就是加快推进各项改革，包括处方外流。即不再制定患者购药的药店、冲破了医院、药商预设的闭环，让患者可以自助购药。
实际上，国家对处方外流一直是鼓励的。早在2016年，医改重点工作任务就提出，采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。
日前，福州市医疗保障基金管理中心发布了《关于印发福州市电子处方流转试点工作方案的通知》，明确要求建立全市统一的电子处方流转平台，处方外流全部放开。患者凭医院流转处方和智能提示信息，可自主确定在院外药店购药，药品费用有医保个人账户或现金支付。
不难看出，处方外流已经成为医院智慧服务分级评估的重要加分项，处方外流的口子未来将越开越大。实际上，取消药品加成后，患者在医院拿药还是在院外取药，对医院的药品利润影响并不大。与此同时，让患者到医院外取药，还有利于降低医院的医疗总费用，有助于医院进行控费。
从目前来看，医生与患者的态度，对于药品的使用有着直接影响。尤其是4+7集采落地后，上海多家大型公立医院部分原研药出现断供的情况下，要实现4+7平稳落地，需要政府和医疗机构备有稳妥的换药方案。
当然，未来最大的威胁是4+7集中采购推广到全国，那才是真正的寒冬时刻。
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