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糖尿病合并慢性肾病，以及难治性高血压患者请注意：又一类兼有心、肾保护作用的药物即将面世
天津大学泰达医院 李青
在2020年10月26日美国肾脏病学会2020年肾脏周上，一项振奋人心的研究—— FIDELIO-DKD研究结果揭晓， 结果显示，在研药物 Finerenone能够延缓慢性肾脏病合并2型糖尿病患者的慢性肾病进展，对心血管和肾脏都有保护作用。
研究结果已在世界最著名的医学杂志之一《新英格兰医学杂志》上同步发表，见图。
Finerenone也将成为继SGLT2*制剂抑**（列净类降糖药）之后，又一个 同时具有心肾获益的药物。
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慢性肾脏病是一种未被充分认识的致死性疾病，总患病人数略低于糖尿病。 慢性肾脏病也是糖尿病最常见的并发症， 据统计，大约40%的2型糖尿病患者会发展成为慢性肾脏病。而且 慢性肾脏病和糖尿病二者都是心血管疾病的独立危险因素， 二者同时出现对心、脑、肾等重要器官都是巨大的打击。
FIDELIO-DKD研究是一项随机、双盲、对照、多中心、事件驱动的III期临床研究，选择来自全球48个国家1000多家中心5734例慢性肾脏病合并2型糖尿病患者。
入组患者按1:1比例随机分配，所有患者均接受标准治疗，包括降糖治疗和最大耐受剂量的ACEI（普利类降压药）或ARB（沙坦类降压药），平均随访2.6年。
观察、评价的主要指标是：肾病复合终点事件，包括首次出现肾功能衰竭、肾小球滤过率（eGFR）在至少4周内下降超过40%、肾脏死亡风险；观察、评价的次要指标是：心血管复合终点事件，包括首次发生心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心衰住院的时间等。
研究发现，在标准治疗的基础上，与安慰剂相比， Finerenone显著减少肾脏复合终点事件达18%，显著减少心血管复合终点事件达14%， 见图。
通俗的说，Finerenone能够明显减少肾衰的发生，延缓肾衰的下降速度，减少心梗、脑梗的发生，降低心、肾原因导致的死亡和减少心衰的发生，具有 明确的心血管、肾脏保护作用。
在安全性方面，Finerenone的 耐受性良好， 大多数不良事件为轻度或中度， 严重不良事件的发生率比安慰剂还要低。 但高钾血症相关不良事件发生率比安慰剂组高，因高钾血症而中止治疗的比例也略高于安慰剂组，但两组都没有因高钾血症而死亡者。
该药的开发者德国的拜耳公司已向各国药品监管机构陆续提交上市许可申请，用于治疗患有慢性肾脏病和2型糖尿病患者。
FIDELIO-DKD研究的主要研究者、美国芝加哥医科大学的George L. Bakris教授说：“FIDELIO-DKD研究结果为慢性肾脏病合并2型糖尿病患者提供了一种重要的、有证据支持的新治疗策略可能。”
Finerenone是第三代盐皮质激素受体（醛固酮受体）拮抗剂，与第一代的螺内酯和第二代的依普利酮相比，对醛固酮受体具有更高的选择性和更强的亲和力， 治疗效果更好，副作用更小，对心、肾特别是对于肾功能受损的患者具有更好的保护作用。
FIDELIO-DKD的研究结果是否也预示着第一代的螺内酯和第二代的依普利酮对慢性肾脏病合并糖尿病人也有心、肾保护作用，目前还不得而知。估计相关的研究可能会逐渐开展，理论上有一定的可能性，但必须得到实践验证。
螺内酯是一款老药，最早作为保钾利尿药与排钾利尿剂氢氯噻嗪、速尿等联合使用，对醛固酮增多症性高血压和低血钾有特异性治疗效果。
无论螺内酯是否像它的“后代”一样对心、肾具有额外的保护作用，但它作为慢性心衰的标准治疗药物之一和难治性高血压的主要治疗药物以及得到认可并被广泛使用。
不过， 螺内酯有一个副作用，就是拮抗醛固酮的同时也拮抗雄激素， 长期服用引起男性乳腺增生以及性功能减退，这让众多中青年男性很难接受。
而 第二代醛固酮拮抗剂依普利酮对雄激素的拮抗作用很弱，对男性功能影响很小，与螺内酯的治疗效果相同，但副作用明显减少。 不过，依普利酮还没有在中国上市。
还有一点可以肯定，醛固酮受体作为药物治疗的新靶点将受到越来越多的重视，也许将有更多令人惊喜的新药问世。