作者：龚侃 E-mail：gongkan_pku@126.com
北京大学第一医院 泌尿外科 北京 100034
来源：中华泌尿外科杂志
前情回顾
【诊疗经验分享9】阿昔替尼辅助治疗转移性肾癌1例
立案分析
国内23家医院泌尿外科2007年8月至2008年10月诊治的1975例资料完整的新发肾癌患者中，转移性肾癌（M1）患者的比例为8.9%[1]。对于转移性肾癌患者目前尚无统一的标准治疗方案，需根据患者的个体的具体情况给予个体化治疗。
患者在治疗前诊断为双肺多发转移的肾细胞癌，体能状态良好。对于此类患者，美国(SWOG 8949)和欧洲(EORTC 30947)的两项随机对照研究表明，减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者中位生存时间为13.6个月，而单独使用IFN-α组为7.8个月，联合治疗使患者生存期平均延长5.8个月，死亡危险性降低31%[2]。减瘤手术联合靶向药物治疗转移性肾癌患者的临床研究也在进行当中。目前各指南对于体能状态良好、低危险因素的患者推荐减瘤手术联合细胞因子治疗方案。因此对于此类患者对肾原发灶进行减瘤手术能延长生存期、提高生存质量。术后针对无法手术切除的转移灶给予细胞因子或靶向药物治疗能进一步延长患者无疾病进展生存期。
本例患者因术后一般情况较差，与本人及家属沟通后给予细胞因子治疗，治疗期间病情有所恢复但病情出现进一步进展。根据既往细胞因子治疗失败患者的临床试验结果，阿昔替尼、帕唑帕尼和索拉菲尼三种药物的中位无疾病进展生存期（PFS）分别为12.1个月、7.4个月和5.5个月[3-5]，因此最新EAU及NCCN指南推荐此类患者使用阿昔替尼进行二线治疗。据指南推荐给予该患者阿昔替尼靶向治疗，病情得到控制（PR），且患者耐受性较好。对于抗血管生成治疗药物（多靶点酪氨酸酶*制剂抑**如舒尼替尼、索拉菲尼等）失败（进展或无法耐受）的晚期肾细胞癌患者，或者既往细胞因子相关治疗（白介素-2，干扰素等）失败的进展期肾细胞癌患者可考虑应用阿昔替尼治疗。阿昔替尼标准治疗方案为5mg，bid。该例患者初始治疗即为标准治疗方案，服药期间出现可耐受的副作用，之后患者副作用逐渐减轻。且治疗4月后转移灶有所减小（PR）。这表明在靶向治疗时，根据病人具体情况进行个体化治疗方案的重要性。根据病情变化及患者耐受程度，阿昔替尼用药可逐渐增量（5mg至7mg bid至10mg bid）或逐渐减量（5mg bid至3mg bid 至2mg bid）。
探长语录
本病例报道是一例晚期转移性肾细胞癌患者接受减瘤手术联合术后辅助治疗获得较好疗效的案例。且该患者一线细胞因子治疗失败更换二线靶向药物（阿昔替尼）后，疾病得到进一步的控制，体现了晚期肾癌全程管理的重要性，其综合治疗的过程和决策值得临床医师参考。
本例患者在治疗前诊断为双肺多发转移的肾细胞癌，体能状态良好。多项研究结果表明对于此类患者对肾原发灶进行减瘤手术能延长生存期、提高生存质量。而对于根治性肾切除后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗切除转移灶。而对于体能状态较差，或术后针对无法手术切除的转移灶给予细胞因子或靶向药物治疗能进一步延长患者无疾病进展生存期。由于本例患者因术后一般情况较差，给予细胞因子治疗，治疗一个周期后虽然一般情况有所恢复但病情进一步进展（肺部出现新转移灶）。目前阿西替尼、帕唑帕尼和索拉菲尼可作为一线细胞因子治疗失败后的二线用药选择，根据既往细胞因子治疗失败患者的临床试验结果， 阿西替尼具有最长的无疾病进展生存期（PFS：12.1个月），因而本例选择阿昔替尼作为二线用药并获得了较好的疗效（疾病部分缓解），且该例患者应用标准剂量（5mg bid）治疗未出现严重副作用，耐受性较好。因而阿昔替尼可作为临床中一线细胞因子药物或靶向药物治疗失败（或无法耐受）的晚期肾细胞癌患者的选择。
进入21世纪以来，伴随肾癌发病机制的深入研究，转移性肾细胞癌的治疗选择越来越多，新的药物和新的治疗手段也不断完善，越来越多的晚期肾癌患者经过合理的综合治疗能获得较长的生存期。目前抗血管生成药物（多靶点酪氨酸酶*制剂抑**）是晚期肾癌患者初始及后续治疗的最主要手段。随着治疗选择的增多，晚期肾癌全程管理越来越重要，临床医师应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，为患者带来最大获益。
侦查员风采
施国海教授
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副教授
副主任医师
探长风采
张争
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参考文献
[1] 李鸣, 何志嵩, 高江平, et al. 多中心肾癌临床特征分析. 中华泌尿外科杂志 2010; 31(2): 77-80.
[2] Bigot P., Lebdai S., Ravaud A., et al. The role of surgery for metastatic renal cell carcinoma in the era of targeted therapies. World J Urol 2013; 31(6): 1383-1388.
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[5] Rini B. I., Melichar B., Ueda T., et al. Axitinib with or without dose titration for first-line metastatic renal-cell carcinoma: a randomised double-blind phase 2 trial. Lancet Oncol 2013; 14(12): 1233-1242.
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