作者/中国融通医疗健康集团淮安八二医院 顾生旺
病例简介
患者女，76岁，因“HBsAg阳性，AFP高10月”于2022年8月23日入院。
既往史
高血压10多年，“高血糖”5年。
2021年11月10日，我院门诊查HBsAg508.22IU/ml，HBeAb98.4INH%，HBcAb100.7INH%，HBV DNA76400IU/ml，AFP28.04ng/ml，CA19-9：80.34IU/ml，上腹部MRI平扫+增强：肝左叶2个小囊肿，开始恩替卡韦0.5mg/d门诊抗病毒治疗。
2022年7月26日江苏省某中医院查血WBC3.3×10^9/L，Hb112g/L，PLT90×10^9/L，肝功：TBIL16.04μmol/L，ALB39.1g/L，ALT19.8U/L，AST22.8U/L，BUN9.7mmol/L，UA191μmol/L，Cr42.8μmol/L，葡萄糖7.61mmol/L，AFP91.7ug/L。彩超：肝弥漫性回声不均匀，肝囊肿，肝内不均质高回声团，考虑肝血管瘤，胆胰脾肾未见明显异常；胸片未见异常；心电图正常。
入院查体
神清，精神可，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，心肺听诊无明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，下肢无水肿。
入院化验检查
2022年8月23日查血WBC3.67×10^9/L，Hb110g/L，PLT88×10^9/L；尿：血弱阳性，白细胞2+，糖3+；肝肾功能，电解质正常，葡萄糖7.60mmol/L，总胆固醇(Ch)5.4mmol/L，TG0.98mmol/L，LDL3.39mmol/L ；PT11.3S，HA1056.8ng/ml， LN9.25ng/ml，三型前胶原N端16.94ng/ml， IVC20.02ng/ml， AFP219.96ng/ml， HBsAg1159.74IU/ml，HBeAb 97.9INH%，HBcAb 100.0INH%，HBV DNA<30 IU/ml，抗HCV阴性。
影像学检查
上腹部CT平扫+增强：1、肝左叶；2、小囊肿；3、肝左叶前包膜似轻度隆起，增强扫描无异常强化。继续恩替卡韦抗乙肝病毒，加用乙酰半胱氨酸、复方*蝥斑**胶囊等治疗。
治疗期间化验检查
2022年9月4日AFP335.16ng/ml，HA347.5ng/ml，IVC35.62ng/ml，9月16日WBC3×10^9/L， CRP13.36mg/L， Hb106g/L，PLT63×10^9/L，肝功：TBIL24.9μmol/L， ALB37.9g/L， ALT17.1U/L， AST26.0U/L；AFP163.8ng/ml，2022年9月19日出院。
院外治疗
出院后短期服用仑伐替尼， 2022年10月7日AFP40.62ng/ml；因血小板低，减量仑伐替尼后，2022年10月26日AFP87.35ng/ml，2022年11月14日AFP119.63ng/ml ；2022年11月25日患者在上海某三甲医院行肝动脉插管化疗栓塞，术中造影肝内未见明确肿瘤染色，血管及分支显示良好，微导管超选至肝左、肝右动脉，注入碘油4ml，肝内碘油聚集不明显，基本排除肝癌。
2022年12月13日因吞咽受阻3日，在我院消化科行胃肠镜检查，报告：1、贲门炎，病理： 糜烂性炎；2、慢性非萎缩性胃炎；3、肝曲见不规则隆起，约占1/2管壁，表面糜烂，溃疡占位，病理报告：腺癌；4、结肠多发息肉。
2022年12月28在南京某医院行右半结肠切除，肉眼见溃疡型肿瘤，1.2×0.8×0.4cm3，组织学类型：腺癌，中低分化，肿瘤出芽，中级别，浸润深度：穿透肠壁固有肌层达周围脂肪组织，手术切缘无癌残留，脉管内见癌栓，未见癌组织侵犯神经，肠周淋巴结1/12癌转移；免疫组化：癌细胞表达EGFR(+)，MLHI(+)，MSH2(+)， MSH6(+) ，PMS2(+)， Ki67(约70%+)，CK20(++)，CDX-2(+++)，Her2(4B5)(+)。
讨 论
1. 肝细胞癌： 慢性乙肝或肝硬化患者，每半月一次AFP>200-400ng/ml，持续异常，B超有肝占位，首先考虑肝细胞癌，CA199高考虑肝胆管癌。如果AFP一过性升高，找不到肝癌病灶，可能与慢性肝病活动或肝硬化相关。AFP升高，还应想到胚胎癌、结肠癌，甚至肺癌、胰腺癌等。 肝外肿瘤AFP明显异常者不多见，是本病人延误诊断的主要原因。 临床医生加强业务学习，积累经验，拓宽思路，非常重要。只有见多识广，才能积极扩大检查范围， 千万不能局限于肝癌，片面认为肝癌早期没有影像学证据，而忽略胃肠道检查。
2. 肝样腺癌： 结肠肝曲就是升结肠与横结肠之间，位于右上腹、肝脏下面，患者没有任何不适，极易延误诊断。文献报告[1-2] 结肠肝曲肝样腺癌多伴AFP升高，容易出现血管侵犯。 原因可能有：
(1)肝样腺癌比管状腺癌、乳头状腺癌更容易侵犯血管；
(2)肝样腺癌在血管内比其他类型癌细胞更容易增殖；
(3)侵犯血管的癌细胞在丰富的血液环境中向肝细胞癌分化。
AFP升高可作为肿瘤复发和转移的标志。肝样腺癌的预后比普通腺癌差，同肝细胞癌的预后相近。AFP阳性的肝样腺癌易发生肝转移，且滴度越高，肝转移率越高。结肠肝样腺癌预后不良，2/3患者在1年内死亡，积极推广血清AFP检测可能有助于肝样腺癌的早期检出，从而提高此类患者根治性切除手术的比例。
3. 结肠肝曲综合征： 对临床表现为右上腹钝痛、恶心、食欲不振、腹胀等患者，注意鉴别结肠肝曲综合征。
结肠肝曲综合征为胆囊炎、胆囊结石或胆囊手术后，胆囊与结肠粘连，引起结肠肝曲的角度变窄，食物通过困难，从而导致大肠肝曲积气，为良性综合征，及时诊断，正确治疗，生活起居及饮食指导是关键。
4.其他： 怀孕晚期AFP明显升高，妊娠7-8月时母体血液AFP达最高浓度且保持稳定，产后3周左右恢复正常。新生儿AFP可暂时性升高。生殖细胞肿瘤AFP明显升高。重肝恢复期、先天性胆道闭锁、胎儿畸形、部分新生儿肝炎，AFP也会明显升高。
参考文献:
1.张继新,崔力方,周全,等.结肠肝样腺癌1例并文献复习.临床与实验病理学杂志,2013,12:1366-1368.
2.胥子玮 朱春燕 封益飞,等. 结肠肝样腺癌误诊为原发性肝癌一例并文献回顾.中华结直肠疾病电子杂志,2019,1:80-84.
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