胃癌是全世界第四大癌症，也是第二大癌症相关死亡原因。胃癌的发生率有着地区性差异，超过70%的胃癌见于发展中国家。
中国胃癌新诊断病例和死亡病例约占全球的 40%。根据全国肿瘤登记中心的数据显示， 2015年我国新发胃癌病例 67.91 万，居恶性肿瘤新发病例第二位（男性第二位，女性第三位）。同期，我国胃癌死亡人数为49.8万，占恶性肿瘤病因的第二位。由于缺乏全国性的早期筛查，胃癌患者在确诊时通常已到晚期，约占新诊断病例的 40%~60%。
就目前而言，我国临床上胃癌的主要治疗手段还只有内镜下治疗、手术、放疗、化疗以及应用较为局限靶向治疗。医生会根据胃癌患者的疾病分期选择治疗手段：早期胃癌可通过内镜下治疗和手术取得较好的治疗效果；但进展期以后的胃癌即使接受了手术治疗也有较高的复发风险。术后复发的胃癌与晚期胃癌通常都只能以化疗为主要治疗手段。
以PD-1/PD-L1抗体为代表的免疫检查点*制剂抑**是近些年来才被人熟知的一类新型抗肿瘤药物，通过调动身体免疫系统清除肿瘤细胞，与原有的化疗和靶向治疗作用机制完全不同。
传统的标准治疗
对于术后复发或确诊时就是晚期的胃癌患者，可使用的治疗手段非常有限。在不同地区，铂化合物（奥沙利铂和顺铂）和氟尿嘧啶类（5-氟尿嘧啶[5-FU]、卡培他滨和替加氟/替吉奥/氧嗪酸钾[S-1]）普遍被视为 HER-2 表达阴性的晚期或转移性胃癌的一线标准治疗方案。但这些化疗方案能为患者带来的获益并不理想：美国和欧洲患者的中位总生存期（mOS）为8~12个月，亚洲国家为10~13个月，中国的研究数据显示为10~11个月。
虽然这些化疗药物具有一定的临床活性（一线治疗的客观缓解率[ORR]为30%~50%），但高毒性反应较高。化疗本身可引发恶心、呕吐等消化道症状，再加上胃部肿瘤影响患者进食的相关并发症，患者生活质量较差。
“新老结合”探索新出路
抗PD-1和抗 PD-L1单克隆抗体治疗晚期或转移性胃癌已显示一定疗效。其中，帕博利珠单抗（K药）在美国获得FDA批准单药治疗至少二线治疗失败的晚期或转移性胃癌或胃食管结合部腺癌患者。同时，有大型临床试验结果显示在既往经历二线治疗失败的患者中，纳武利尤单抗可显著降低疾病进展的风险，并延长总生存（中位总生存期为5.26 个月。基于此结果，纳武利尤单抗在日本获批治疗晚期胃癌。
但需要说明的是，PD-1抗体用于晚期胃癌的治疗会有明显的限制。一是因为PD-1抗体单药治疗晚期胃癌并不比既往的标准化疗更有优势，都是作为二线以上治疗；二是PD-1抗体的使用离不开生物标志物。比如，标准化疗失败的胃癌患者原则上需要有PD-L1表达或为高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）特征才能使用帕博利珠单抗。
PD-1/PD-L1抗体做不到“新老交替”，但走出了一条“新老结合”的出路。
欧洲肿瘤学会2017 年年会上报道了帕博利珠单抗联合5-FU和顺铂对于未经过化疗的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者的临床研究的最新数据（KEYNOTE-059）。结果显示帕博利珠单抗联合化疗在总体人群的客观缓解率达到 60％，中位总生存期为13.8个月。而且对比化疗和PD-1单独使用没有显著增加不良反应。
此外，纳武利尤单抗联合奥沙利铂/卡培他滨（XELOX）或奥沙利铂/S1（SOX）对于未接受过化疗的胃腺癌或胃食管结合部腺癌亚洲患者的临床研究结果显示，纳武利尤单抗联合XELOX化疗组的中位无进展生存期为7.2个月，客观缓解率为71%；截止到数据截点，纳武利尤单抗联合SOX化疗组超过半数的患者没有出现疾病进展，客观缓解率为67%。
这些数据提示，PD-1/PD-L1抗体加含铂化疗这种强强联合的治疗方案具有优于晚期胃癌当前标准治疗的潜力。在未来大样本量的临床试验完成以后，这种免疫联合化疗的方案将成为新一代的标准治疗。
不是非等不可
时代大趋势上一片向好，可这个时代之中的每个胃癌患者却未必有空间等待免疫联合化疗的方法广泛应用于临床。
尽管有不少PD-1/PD-L1抗体联合化疗的临床试验正在开展，但距离这些临床试验完成，少说还有3~5年的时间。与其坐等，不如亲自投身于临床试验，提前用上这种胃癌的下一代标准治疗。
当然，参加临床试验的机会并不是唾手可得的。临床试验本身背负着公正客观评价治疗方案临床价值的重任，会对入组的患者有严格要求。就目前而言，适合参加PD-1/PD-L1抗体联合含铂化疗的胃癌患者，仅限于手术后复发尚未接受一线化疗以及确诊就是晚期尚未接受一线化疗的胃癌患者。同时，胃食管结合部腺癌（如贲门癌）的患者也能参加临床试验。
所谓的“做好准备”强调的是一种远见，特别是对于那些有胃癌复发风险的患者，提前了解治疗的全貌做出对自身最有利的选择还是墨守成规接受传统化疗，未来会有很大不同。
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