今年7月，一部电影《我不是药神》的大热将抗肿瘤药物价格高昂的现实推到了舆论的风口浪尖，缀上“谋财害命”的标签，连同“牟取暴利”的制药企业一起遭遇了大众一轮又一轮的口诛笔伐。当然，我们也欣慰地看到，一些业内人士紧随其后纷纷站出来，将这一场全民参与的热点讨论慢慢扳回到理性的轨道上，从新药研发难度、国家医保覆盖、新药审评审批制度、国内药企仿制能力等不同角度深层次地展开了探讨与反思。
如今，“药神”的热度早已慢慢褪去，相关文章也鲜少见诸报端，当下无关之人渐渐离场，而为之所困者却仍在挣扎。对于普罗大众而言，或许这场争论已经结束，但对于国家战略决策者和整个医疗行业来说，思考与行动仍在继续，这不，抗癌药医保准入专项谈判又传来了好消息……
药价居高不下，最被人们所诟病
《我不是药神》这部电影之所以能够引起广大观众的共鸣，一个不争的事实是，抗肿瘤药物的确很贵，动辄数十万的治疗费用让不少患者在得知病情的那一刻便选择了放弃，也有许多家庭会倾尽家财以求延缓家人生命，“因病致贫”、“因病返贫”成为肿瘤这类疾病难以摆脱的标签。
造成药价高昂的原因有很多方面，但人们通常会将矛头直指制药企业，将“牟取暴利”视为企业的原罪，因此电影中的企业代表也是以反面形象示人。关于制药企业定价高的问题，在很多文章中都进行了详细的阐述，简单来说就是制药企业在药物研发上投入了大量的人力、物力、财力，而专利保护期（申请专利获批后会强制性地公开其制药工艺，这是法律所约束的，但专利持有者可以享受专利保护期，在此期间其他制药企业不能仿制，这也是法律所保护的）一般为20年，临床试验阶段所花费的时间也包含在内，即使有些国家设置了专利补偿期（如美国、日本等），但总补偿时间仍然有限，因此实际上留给制药企业盈利的时间并不如大家想象的那么久，制药企业当然会希望在有限的时间里快速收回成本，定价高就成了最直接有效的途径。
亚盛医药共同创始人、董事长杨大俊博士在《知识分子》主办的“知识论坛”上发言（链接：创新药才是“救命药”的源头 | 视频）时指出，“新药研发是一个系统工程，而不只是一个简单的产品（开发）。一种新药研发成功平均需要超过10年，投资超过10亿美元。早期阶段，在大学研究所里的研究平均需要20~25年，主要研究药的机理。如果说近十年有新药，那是因为过去30年、40年做了大量的研发工作。”
除了制药企业这个高价的“源头”，我国医保目录对抗肿瘤药物的覆盖有限也是人们议论较多的问题。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称“药品目录”）纳入的抗肿瘤药物共计达到160种，其中西药120种，中成药40种；2017年7月和2018年10月，在国家人社部和国家医保局的推动下，经与相关药企的谈判，又先后将18种和17种抗肿瘤药物纳入了药品目录乙类范围。从数量上看似乎不少，但对于患者而言，惠及程度并不如意料中那么高。首先，许多国际上已经应用多年的新药在我国可能并未上市，更不用说纳入医保范畴（这与过去新药审评审批速度慢、流程冗繁有关，最近已经较前大有改观，详见下述），即使已经在我国上市，也可能基于种种考虑未能纳入医保；其次，各省在药品招标采购、执行医保报销政策时会根据当地情况有所调整，治疗药物能否报销及报销比例可能存在差别；第三，国家医保投入总额有限，虽然肿瘤是严重威胁居民健康的疾病，但也不能无限地扩大抗肿瘤药物的占据份额，因此尽量在有限的份额内让更具普适性（适应证多，可用的患者多）、更加确证有效（明显带来获益）的药物发挥作用，是决策者必须考虑的因素。
我国的新药审评审批制度也曾或多或少地起到了“推波助澜”的作用。过去，国外新药要想在中国成功上市，必须重新在中国患者群体中开展临床试验以证明其疗效（近两年，CFDA已经推出新的举措，只要符合中国药品注册相关要求，即可接受境外药物临床试验数据，包括境外取得的新药临床试验数据、在欧美和日本获准上市仿制药的生物等效性试验数据），这一要求必然有其合理性——因为群体的异质性决定了我国患者与国外患者（特别是欧美国家）可能在疾病特征、发病机制和药物反应等方面存在差别，重新做临床试验是保证安全性和有效性的可靠手段，但这也势必增加了制药企业的成本开支，“羊毛出在羊身上”，这笔账无疑会转嫁到患者头上，一定程度上再次刺激药品价格的上涨。
此外，过去由于我国经济水平远远落后于国外，国内制药企业的发展有限，无论是创新能力还是仿制能力都较为低下，导致在制药领域长期被大型跨国药企扼住“咽喉”，没有话语权，难以具备挑战高额药价的实力。
代购印度药，就必须做好承受风险的准备
身为中产阶级的“药神”原型陆勇在一年20多万药费的重压之下，最终无奈选择了购买印度仿制药这条路，甚至差点因代购药品而获刑。现在他依然活着，并没有因为吃的是印度仿制药就少活半年，但需要提醒大家的是，这并不表示他的路适合所有人走，因为从本质上说贸然代购印度仿制药是存在风险的。
第一，极有可能购买到假药、劣药；
第二，抗肿瘤药物比较特殊，许多药品在保存和运输环节中稍有不慎是可能导致药效受损的；
第三，即使是仿制最新的药物，药品质量有保证，也不表示对每一位患者都适合，特别是靶向药和免疫制剂。患者往往认为最新的就是最好的，殊不知不经医院诊断检查和医生处方就自行购买的话，极有可能花了钱依然没效果——不适合自己的疾病类型（例如，都是肠癌患者，左半结肠癌和右半结肠癌的最适选择就不同；都是乳腺癌患者，有HER2突变和无HER2突变的也不一样），还白白贻误最佳治疗时机，赔了夫人又折兵。
药价高昂，我们能为患者做什么？
从短期来看，需要帮助患者认识到信任医生的重要性，让他们理解无论采取何种治疗，都应在正规医院接受系统完善的检查后听取专科医生的指导，临床医生会根据其身体状况及家庭经济承受能力选择最合适的治疗方案，并在征求其本人及家属的意见后进行治疗。患者也应该了解一些癌症相关的知识，搞清楚自己的疾病分期、类型和目前都有哪些治疗手段，要知道并非所有癌症都是不可治愈的，早期发现、早期治疗的效果会好很多，花费自然也会少一些，不要还没开始“战斗”就先被病名和费用吓个半死。
此外，为他们提供一些小“窍门”。部分抗肿瘤药尽管还没有纳入医保，但是有慈善赠药的，通常会设定一些条件，比如正常用药几个月有效且无疾病进展（不同的药品要求不一样）等，据悉最新上市的免疫*制剂抑**PD-1单抗“K药”pembrolizumab就已经公布了慈善赠药计划；有些医院或研究所会招募患者参加临床试验，通常都是最新的药物或新的治疗方案，患者符合条件入组后可以免费用药和定期检查，可以关注医院的公告牌或微信服务号获取相关信息，也可以咨询主治医生；特别困难的家庭，可以考虑向一些有资质的公益的基金会求助，资格审核通过后可以获得一定金额的赞助。
从长期来看，我们应对未来的形势保持乐观。事实上，目前来说人们的最主要诉求是降低治疗费用和提高新药的可及性，而无论从国家、研究者还是制药企业的层面，大家都在朝着这个方向共同发力。
第一，国家层面上，*党**和国家提出建设“健康中国”的宏伟战略，将维护人民健康提高到国家战略水平，高度重视百姓疾苦，特别是对癌症的预防诊治与研究。在*党**的“十九大”和本届人大政府工作报告中，明确提出要把治理雾霾和攻克癌症作为国家的两大科技攻关重点。李克强总理也在多个场合先后提出，“要在巩固基本医保的基础上，把‘治大病’的问题作为重点来抓”、“提高财政对基本医保的补助资金，一半用于大病保险，至少要使2000万人以上能够享受大病保险”、不让“一个人患大病全家都倒下”，解决因病致贫、因病返贫的难题。据国家人社部消息，2017年第二季度首次开展国家医保药品目录准入谈判，44个拟谈判药品中有36个谈判成功，纳入了药品目录乙类范围，其中一半（18种）为抗肿瘤药物，包括15种西药和3种中成药，与2016年平均零售价相比，谈判药品的平均降幅达到44%，最高达到70%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国际市场价格。今年8月，国家医疗保障局再度推进抗癌药医保准入专项谈判工作，据10月10日最新发布的消息，17种抗癌药纳入药品目录乙类范围，包括12种实体肿瘤药和5种血液肿瘤药，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。今年上半年，国家又出台了多项举措和意见，包括对进口抗癌药零税率、要求提高财政对基本医保的补助资金、督促推动抗癌药加快降价等。提高人们防癌控癌意识、保证癌症救命药的供给、争取早日攻克癌症已经成为我国癌症防控工作的重要方向。
创新药和仿制药并行，*管双**齐下。国家十分鼓励创新，只有自主创新才能从根本上解决人们用不上好药、新药的难题，也有利于从早期便研发出更适合中国患者的药物，尽量少走、不走弯路；同时国家也希望补足仿制药的“短板”，因此今年4月国务院出台了《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，各地纷纷推出相应政策，目前已公布的完成一致性评价的国产仿制药名单中，伊马替尼（商品名：格列卫，即“药神”中的“格列华”）就赫然在列。
新药审评审批方面的速度明显提升。国家食品药品监督管理总局药品审评中心（CDE）化药临床一部杨志敏部长在“药审新政下肿瘤药物研发的机遇与挑战”报告中指出，2016年2月，CFDA发布《关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见》，对治疗包括恶性肿瘤在内的疾病“具有明显临床优势”的药品注册申请“开绿灯”，安罗替尼、吡咯替尼、呋喹替尼等均受惠于此；同时，优化新药临床试验审查程序，并接受境外药物的临床试验数据，正如前文所提到的，“申请人在境外取得的新药临床试验数据、申请人在欧美和日本获准上市仿制药的生物等效性试验数据，符合中国药品注册相关要求的，经现场检查后可用于在中国申报新药、仿制药注册”。这些改革在极大程度上推动了抗肿瘤药物领域的飞速发展，两大热门的免疫*制剂抑**PD-1单抗nivolumab（商品名：Opdivo）和pembrolizumab（商品名：Keytruda）均于今年获批在中国上市，从申请到正式获批不过短短数月，刷新抗肿瘤药物的审批历史记录，让国内患者不出国门便可接受最新的免疫治疗。国内制药企业如君实、信达、江苏恒瑞等研发的其他类似免疫*制剂抑**也陆续完成临床试验，马不停蹄地排队候审中。
第二，研究者层面上，随着我们对肿瘤学领域探索的逐渐深入，认识水平不断提高，我国研究者发起的临床研究也越来越多，突破性的研究成果也得到了国际同行的认可，或发表于国际顶尖的医学期刊，或在全球顶级的专业学术会议上口头汇报，或由国内学者主导大型的国际多中心临床研究等。近几年来，每年都有肿瘤领域的原创性研究项目获得国家科学技术进步奖的肯定，如白血病治疗的“上海方案”和“北京方案”，孙燕院士、石远凯教授领导的埃克替尼研发，秦叔逵教授和李进教授领衔的多项靶向治疗药物研究（阿帕替尼、呋喹替尼等）。
解放军南京八一医院秦叔逵教授强调，“虽然现在我们国家通过改革开放，抓紧经济建设有了显著的进步，但仍然是发展中国家，且各地的经济卫生发展不平衡，必须坚持自主创新与仿制并重。对于边远地区和基层的工人、农民和市民病号，鼓励仿制可以让他们及时用到价廉物美的好药，也会大大减轻整个社会和国家的负担。因此，要两条腿走路，一方面积极进行仿制，一方面更多地自主创新，但是后者需要一个过程。国家药监局推动仿制药的一致性评价，对制药企业提出了新的和高的要求，这个过程中有阵痛和困难，但是必经之路。对于自主创新而言，需要基础与转化研究的科学家前期探索、制药企业的财力物力人力支持、医院/研究所和医生开展临床研究各环节的通力合作，以及政府行政机构的大力扶持。近年来诸多的国产一类新药的相继问世，如恒瑞的阿帕替尼、正大天晴的安罗替尼以及和记黄埔的呋喹替尼等，都说明我们创新药物的研发迎来了一个前所未有的大好时代。我认为未来不仅要加快批准进口国外医药企业的先进抗癌药，更要大力支持和促进民族制药企业的创新研发。重大国计民生问题决不能完全依赖国外，中兴公司和芯片事件就是前车之鉴。”
第三，制药企业层面上，国内制药企业发展势头迅猛，特别是在原研药方面，近年来黑马频出，不断斩获新的成果，并吸引了跨国制药企业的目光，主动寻求与之合作的机会。尽管是后起之秀，但国内制药企业对于自身未来发展的方向和目标都有着清晰的规划。正大天晴医学事务部负责人张晋指出，“中国的药企从最初的仿制为主，到近期的仿创结合，经历了一个比较漫长的过程。最近涌现了一大批重点开发创新药的企业，未来的趋势已经非常明显。国家出台仿制药鼓励政策，更多的是分两条路走：一条是承认国内的研发实力与国外的差距，加快仿制优秀原研药的步伐；一条是提高原研药企业的整体实力，促进原研药布局的合理化。大企业收购初创企业、初创公司合并重组、探索罕见病领域避免资源重复……这些无疑都是原研药企业的生存之道。”
江苏恒瑞医药副总经理、首席医学官（CMO）邹建军博士表示，“对于创新靶点药物（first-in-class），即使已经批准上市，其结构与活性、临床疗效、副作用等因果关系在新药上市时往往并不非常明确，很多弊端或优势需要在大规模长期临床使用后才能暴露出来。因此针对同一靶点，往往出现第二代产品比第一代更成功的现象。问题的核心在于能否在短期内真正获得一个等效甚至优效的follow-on产品，pyrotinib就是一个很好的例子。多靶点/组合药物创新，也是中国开发创新药物的一条可能道路。针对中国患者的临床需求，做一些多靶点组合药物的研究，如果能够达到临床有效，也是一种非常有价值的创新。而且这种创新可以是国际上的首创，甚至可以通过国际多中心临床研究在欧美国家同步上市。”
我们应该看到，尽管现在还不能保证每一位患者都不再会“因病致贫”，我们对肿瘤的认识也可能还只是揭开了冰山一角，国内药企的创新研发和仿制能力还存在着很大的提升空间，但一切都在朝着更好的方向发展，所有肿瘤患者都将会、也应该会有更好的未来！
撰写、编辑 | 黄蕾蕾（中国医学论坛报）