为了更好地进行血友病患者长期管理以改善血友病疾病负担现况，2020年8月15日，由中华血液学杂志、医脉通血液科频道及武田公司合力举办的
“血友病的疾病负担”专题讨论会在苏州顺利召开。
苏州大学附属第一医院*德吴**沛教授首先做了开场致辞。中国血友病诊疗现状的最新结果显示，我国血友病A患者有近1.8万名，以中重度为主，普遍存在诊断和治疗延迟，仅有16%的患者接受预防治疗1。血友病患者中出现靶关节和慢性损伤关节的患者比例很高，社会经济和健康负担非常重2。既往多项临床研究已经表明：预防治疗可显著降低出血次数3，减少关节损伤4，提升所有年龄段患者生活质量5,6，也可节省额外的医疗支出7。
今年发布的2020中国血友病指南倡议，随着医疗保险和药品供应条件的改善，我国已具备血友病预防治疗的基本条件，应积极推行预防治疗，以降低我国血友病患者的致残率，提高生活质量8。希望国家医保局能考虑开放成人患者重组人凝血因子Ⅷ的预防治疗适应证，将成人血友病治疗模式由按需治疗转向预防治疗，能够切实减轻患者经济负担，改善患者健康状况。
中国医学科学院血液学研究所张磊副所长介绍了中国血友病诊疗现状及疾病负担。中国血友病中心协作组授权对2007-2019年的166家成员进行了描述性统计，纳入一万多名患者。不同严重程度的血友病A比例为：重症50%左右，轻型13.8%，中度36.5%。其中轻型的、没有严重外伤、没有做手术、没有严重出血的患者就诊率比较低。血友病患者的确诊时间和首次治疗启动时间都是8年左右，也就是说，大部分患者从出血到确诊的时间往往比较长，尤其是重型患者1。
除了延迟诊断和延迟治疗，我国预防治疗和按需治疗的比例也远低于全球，中国预防性治疗只占16%1，全球的预防治疗是60%9，并且存在明显的地区差异，大城市和东部地区较高，而西部偏远地区差一些。我国血友病患者的人均FⅧ使用量也远低于全球平均和发达国家，中国是0.026左右，全球是0.8710。这与我国人口基数大有关，也意味着FⅧ的应用潜力和增长潜力巨大。
2004年1月-2018年12月，中国医学科学院血液学研究所进行的真实世界研究显示，随着时间的迁移，预防治疗率有了明显的提高，已经达到了中等发达国家的水平。儿童为60%左右，达到了发达国家水平，而成人只有15%左右11。这与费用有一定的关系，随着经济的增长，患者治疗的意愿越来越高。然而，血友病的社会经济和健康负担都非常重。在过去12个月内，患者平均经历了18.8次出血，85%出现了血友病导致的慢性关节损伤。并且患者的自费比例较高，医疗保险仅覆盖了77%，中国的医疗保险或社会保障体系有待进一步提升2。
中国医学科学院血液学研究所与天津大学合作，对个人的支付能力和医保支付水平进行评价，发现个人的支付能力和医保支付水平是影响血友病进行规律预防治疗的主要因素。城市之间的差别非常大，例如深圳、青岛等城市医保在各方面覆盖更高，患者参与治疗的能力也非常高，而且治疗效果也非常好6,7,12,13。
预防治疗并非单纯预防，而是通过规律的替代治疗，让凝血因子维持在一定水平，减少出血，保护关节，改善生活质量，从而带来社会效益14。如果患者不进行预防治疗，关节反复出血，形成靶关节，针对病患的治疗就会显著增加，给社会和家庭带来极大的负担。欧洲一对关节置换需要5万多欧元，国内是10万人民币，医疗成本非常高，一旦发生关节损伤，带来的负担更严重7。因此，在医保层面上应该意识到规律性的替代治疗，本身就是治疗，而不是预防。
2020版《血友病治疗中国指南》进行了细化，更加积极推动预防治疗规范化和个体化。预防治疗对于减轻血友病患者的疾病负担及经济负担具有重要意义，预防关节的损伤，提高生活质量，节省按需治疗带来的额外医疗支出8。
2020ISTH中国血友之声PTP研究评估了百因止在既往接受过治疗的血友病A患者中的疗效和安全性。研究显示，预防性治疗可以降低年出血率达到95%以上，大部分患者可以避免出血，疗效非常显著。标准预防治疗可显著降低不同类型出血率，包括自发性出血、创伤性出血、关节出血等，与国外研究结果相似15。
综上所述，在血友病的治疗中，中国与世界还存在着差距，不仅是理念上的，更重要的是医保、个人支付能力方面，还存在很大的差距。希望国家将血友病成人患者预防治疗纳入医保报销，可提高患者的预防治疗率，降低致残率，提高生活质量，同时也可降低患者终身医疗费用支出，从而节省医保基金。
在专题讨论环节，专家们就“如何从疾病负担角度看血友病成人患者长期药物治疗管理”展开了探讨。
哈尔滨血液病肿瘤研究所马军所长：血友病的治疗取得了很大进步，但由于医保限制，我们医院门诊的治疗量不能开多，有限量。很多贫困人群无法长期支付药物费用，这是巨大的困难。我呼吁给患者提供免费的治疗，中国70%、80%的血友病患者都在农村，比较穷。黑龙江登记了786名血友病患者，真正来就诊的只有几十名患者。长期的药物管理应该实行垫付制。血友病的治疗提倡MDT，除了血液科以外，还要化验室、药剂科、护理和康复科，以及外科共同参与。预防治疗非常重要，60%以上的成人都有关节病变，或者有其他的血肿，需要进行治疗。
北京协和医院赵永强教授：血友病成年患者也需要长期管理，实际上实现终身预防治疗是最理想的境地。儿童实施预防治疗负担加重，成人若预防治疗，负担会更重。但如果仅给予较低剂量预防治疗，患者虽能够生活自理，仍难以给社会创造价值。如果提高预防治疗水平，使患者能够回归社会，看似花费更多，但他创造的价值会超出他所带来的负担。
哈尔滨医科大学附属第四医院洪珞珈教授：如何长期管理血友病成人患者非常关键，一般20岁以下青少年情况较好，而40岁以上患者，尤其是由于疫情期间看病难，一些患者没有进行长期规则的治疗，产生高抑制物，出现血肿、溃烂，长期的血肿导致皮肤溃烂。在血友病的长期管理中，我们呼吁未来能够报销医保局和省政府制定出来罕见病之外和重大疾病的费用，长期的管理需要政府的支持和帮助。
《中华血液学杂志》杂志社董*革文**社长：我们杂志社愿意为血友病事业多做一些贡献，近几年发布了指南共识，以及很多血友病相关的文章，让血友病患者受益。前几年我们开展的病例大赛，最初只是一个病例，后来发展为MDT病例，形式和内容都非常好。血友病事业是非常公益的事业，不管是血友病联盟还是中华医学会血液学分会血栓与止血学组，以及杂志平台和公司，都为血友病事业做出了很多贡献。
最后，中国医学科学院血液学研究所杨仁池教授对本次会议进行了简明扼要的总结。我国成人血友病A患者的预防治疗率远低于全球，并且人均FⅧ使用量也远低于全球平均和发达国家水平。预防治疗对于减轻血友病患者的疾病负担具有重要意义，而个人支付能力和医保报销水平是影响患者进行规律预防治疗的主要因素，很多贫困地区患者无法长期支付药费。因此，我们呼吁将血友病成人患者预防治疗纳入国家医保，以减轻患者的疾病负担，使其能够接受规律的预防治疗，减少出血次数及其他不良事件发生，进而节约部分其他直接和间接医疗费用。
参考文献：
1. https://abstracts.isth.org/abstract/an-overview-of-patients-with-hemophilia-a-in-china-epidemiology-disease-severity-and-treatment-strategies/
2. A Martin. poster, 2019 WFH / The socioeconomic burden of moderate and severe haemophilia in China: Afeasibility study
3. Iorio A, Marcucci M, Cheng J, et al. Haemophilia. 2014 Nov;20(6):777-83.
4. Gringeri A, Lundin B, von Mackensen S, et al. J Thromb Haemost. 2011 Apr;9(4):700-10.
5. Zhang H, Huang J, Kong X, et al. Health Qual Life Outcomes. 2019 Feb 6;17(1):28. 6. Sun J, Zhao Y, Yang R, et al. Haemophilia. 2017 Jan;23(1):89-97.
7. 杨仁池. 临床药物治疗杂志. 2019,17(11):11-13.
8. 血友病治疗中国指南(2020年版). 中华血液学杂志. 2020,41(4):265-271.
9. Stonebraker JS, et al. Haemophilia . 2020 Jun 4. doi: 10.1111/hae.14012.
10. World Federation of Hemophilia. Report on the Annual Global Survey 2018. Montreal: World Federation of Hemophil ia, 2018.
11. Song XW, et al. Haemophilia. 2020 May 20. doi:10.1111_hae.14029.
12. 2019年国家基本医疗保险药品目录.
13. Li Z, Wu J, Zhao Y, et al. Haemophilia. 2018 Jan;24(1):126-133.
14. http://health.people.cn/n1/2020/0604/c14739-31735345.html
15. https://abstracts.isth.org/abstract/efficacy-and-safety-of-antihemophilic-factor-recombinant-in-previously-treated-chinese-patients-with-severe-or-moderately-severe-hemophilia-a-results-from-a-phase-4-study/
C-ANPROM/CN/ADV/0002
