图文来源：费森尤斯医疗，非商业用途
发文申明：本文仅作学习分享，如不妥联系即删
精准医学正成为当今国际医学领域的前沿与焦点。
早在2011年，美国国家研究委员会发表了142页的“迈向精准医学”的倡议，并首次提出了精准医学（precisionmedicine）概念。该报告提出，疾病的诊断治疗应与个体化差异相结合，利用基因组学的研究成果和手段促成生物医学和临床医学研究的融合交汇，从而编织新的知识网络和新的疾病分类方法。
2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学计划”（PrecisionMedicine Initiative，PMI）。1月30日，美国白宫发布文件正式启动“精准医学计划”。奥巴马提议在2016财年向该计划投入2.15亿美元，以便更好地了解疾病形成机制，进而为实现“精确施药”铺平道路，并希望以此“引领一个医学新时代”。这一举措使得精准医学成为各界广泛关注的焦点。
1
精准医学的内涵
精准医学是由个性化医疗的概念演变而来，具有精确、准时、共享和个体化四大特征，采用最先进的分子特征谱，结合临床病例资料量体裁衣，设计针对每个病人的诊断、预后、治疗方案。
“
强调确保适当的患者在
适当的时间得到适当的治疗。
”
精准医学绝不是简单的基因测序。精准医学聚焦肿瘤只是精准医学短期目标，其长远目标是建立一个完善的知识体系，可以应用到促进疾病康复的方方面面，实现精准检查→精准诊断→精准用药→精准手术→精准护理→精准康复→精准随访。
在“中华医学会肾脏病学分会2016年血液净化论坛”上，陈香美院士的报告中再次强调了精准医学这一新时代的热点，论述了如何在血液净化中开展精准医学研究。陈院士提出大数据、标志物、个体化、靶向性是精准医学研究的4个关键领域。
中国需要进一步开展循证医学研究，解决以下问题：
• 透析时机的量化评估标准和方法；
• 明确不同血管通路对患者生存率的影响；
• 明确高通量透析、on-line HDF的适用范围和卫生经济效益；
• HD患者血压控制靶目标；
• PTH的标准化检测方法；
• 合适的透析液钙浓度；
• 血液透析患者的营养管理；
• 不同血液透析模式对药物代谢的影响等。
护理人员作为患者的直接照护者、教育者，在精准医学的实施过程中同样需要扮演重要的角色。在当今精准医学背景的引导下，如何做到精准血液净化护理，将精准医学研究与临床紧密结合，为患者提供针对性、个体化、高质量的护理措施实现患者的最佳预后，是今后护理研究及实践的方向。
2
如何实现精准血液净化护理
信息的采集、整合与运用
以个体为中心的、整合了不同数据层的生物学数据库，以及高度关联的知识网络是迈向精确医学的必要条件。
发表在《美国医学信息协会杂志》（J Am Med Inform Assoc ，2016，1-4）上的题为“An informatics research agenda to support precision medicine：seven key areas”的文章提到信息学能够起到收集患者基础数据、将散在数据转化为知识、知识进而改变行为的作用，在精准医学的整个实践中扮演重要角色。并用下页图表示。
在精准护理中，我们需要如何运用信息学呢？
第二军医大学袁长蓉教授2015年发表在《肿瘤护理》[Cancer Nurs 2015,38(5):333-4] 上的文章提出，在当前精准医学的背景下，护理临床实践模式需要完全体现精准护理的内涵，即以患者需求为基础的护理。
这种新的护理模式的重点是要能够识别患者的需求，可以通过患者大数据的收集以及记录、分析患者的个体喜好和需求来获取。因此，护理人员需要参与更多电子健康数据管理工具的研究，这将会显著地影响到护理实践的模式。
在血液净化领域，护理人员除了继续在“血液透析登记”中发挥重要作用，还需要参与开发更多的护理动态信息收集系统及临床决策支持产品(Clinical Decision Support，CDS)。
临床决策支持（CDS）是一种复杂的健康信息技术，能够翻译和整合基因组知识与电子病历（EHR）等其他临床系统的病人信息，自动处理患者数据并给出智能的医疗和护理建议，实现精准治疗。
成功的CDS能够自动成为工作流程的一部分，为医护决策随时随地提供干预措施、诊断和治疗建议，与体检数据和医嘱录入系统整合为一体而很少再需要额外的临床数据录入，因而对临床很有价值。
对患者大量个体的收集并开发血液净化护理的临床决策支持产品有助于血液净化精准护理的实现。未来的血液净化CDS，数据可以来自护理、医学文献及网络，将大量的数据库信息与患者的个体信息结合后，为血透患者透析护理、并发症管理、营养管理等提供有效的决策支持。血液净化临床护理决策支持APP可以作为今后研究发展的方向。
统一的标准——临床护理路径的运用
临床护理路径(Clinical Nursing Pathways，CNP)作为一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，在国际上被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一。它是为服务对象提供最佳照护质量的一种管理模式。
临床护理路径可以与护理流程再造相结合，对原有流程进行优化和重新设计，建立起流畅的服务链。同时，为实现医疗、护理标准化，采用循证医学(Evidence based medicine，EBM)的方法。在制定临床护理路径的过程中，整合临床指南和证据（包括精准医学研究的结果），并与个人技能、临床经验及病人的实际情况有机结合而制定出临床护理工作路径。临床护理路径是实现精准医学研究与临床紧密 结合的有效途径。
在血液净化护理实践中，护理人员可与多学科的医生及其他专业人员（如营养师、心理咨询师等）成立合作团队共同制定并实施CNP。
可以根据不同的目的，采用不同的临床护理路径设计模式。
① 护理图式模式：
是为一类特殊患者所设定的护理图式。它由患者的每一个诊断的常规护理计划综合而成，绘制成图表，能够帮助护理人员判断患者不同情况下的预后，当患者因病情变化而影响其预后时，护理人员在护理路径上标志这一变化，并立即开始实施必要的干预措施。
如，对于合并糖尿病的血透患者也可以成立由肾科医生、血透护士、内分泌医生、护士、营养师组成的多学科团队，共同制定合并糖尿病透析患者的临床护理路径，涵盖患者透析中的管理、容量管理、糖尿病管理、健康宣教等，充分考虑合并糖尿病的透析患者额外的风险因素和并发症。
② 时间进展模式：
是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以患者检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度等目标进行详细描述说明与记录。
如，血透患者血管通路临床护理路径的设计及应用。成立由肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员组成的通路小组。通路小组可共同制定按照时间进展的顺序，包括血管通路的建立、评估、监测与并发症处理的临床护理路径。
血液净化护理人员可以根据临床护理路径提供有计划的标准医疗和护理，减少了因疏忽所致误差，各级人员责任分担明确，偏离流程易于发现，及早对症处理，消除隐患。透析患者通过了解治疗、护理计划可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，提高患者的自身管理意识，增加对医生、护士的信任感，有利于疾病的康复与管理。
个体化的精准护理
临床护理路径是对护理实践程序的标准化。在标准化程序基础上，针对每一个血透患者个体，需要充分考虑其个体化的特征和治疗需求，提供更加精准的护理。如个体化的透析液温度、透析液钙离子浓度、透析液钠离子浓度、个体化的心理护理、营养指导及运动指导。
随着科技的进步，一些辅助工具或透析机模组的出现可以为血液净化护理的个体化、精准化提供很大支持。
① 生物电阻抗技术 （Body Composition Monitor，BCM），作为辅助工具，可以帮助护理人员更加方便、准确地评估患者干体重及营养状态，动态监测并及时干预。
② 血容量监测（Blood Volume Monitor，BVM），考虑到血浆再灌注的生理过程，通过透析中持续测定血容量的变化，达到生理性的水分清除。减少透析中各种不良事件的发生。
③ 血液温度监测（Blood Temperature Monitor，BTM），能够反馈性地调节透析液的温度，稳定心血管对血液透析和超滤的反应，并可监测血管通路。是符合人体生理的调节机制。
④ 联机清除率监测（Online clearance monitor，OCM），可以及时、动态、无创地监测透析充分性。便于护士及时掌握患者透析效果的个体化信息，及时采取干预措施。
总的来说，护理人员及时掌握最新的治疗、监测工具，并合理地运用于实践中，可为患者提供更加个体化、精准的护理。
高标准的护士教育 为支持精准医学的实施，2014年11月，美国护理学会(ANA)的专业化标准已经覆盖遗传/基因组领域，在护理相关的学科或专业中建立了遗传和基因组的基本信息，其中规定护士必须具备的能力包括：将遗传和基因组信息应用于临床实践，向服务对象传递遗传和基因组信息和服务的重要性。
当然，精准医学不仅仅是基因组、分子水平的研究，在精准医学背景下，护理人员需要具备足够的知识，为患者提供个体化的有循证依据的护理。循证依据基于大量的精准医学研究。精准血液净化护理需要由专业的护理人员在适当的时间为适当的患者提供适当的护理措施。护理人员是医疗服务的直接提供者，他们的知识水平和专业技能是影响护理结局的关键因素。因此，一方面要规范从事血透护理人员的准入标准和不同阶段的培养方案。另一方面，需要培养一批具备教育者、管理者、顾问、研究者和临床实践者角色的专科护士。要求经过培训的专科护士能够掌握并及时更新血透专科领域的知识体系。
3
小结
在精准医学时代，精准理念渗透到临床医学的各个领域，也必将会推动精准血液净化护理的发展。精准血液净化护理应将标准化与个体化相统一，着眼于大数据的收集、运用。同时，高标准的护士教育是实现精准的保障。展望未来，精准也必将成为今后护理发展的方向。
如果您觉得这篇文章还不错，欢迎在文末右下角点个“好看”；或者推荐给身边更多需要的人，感谢您的支持！我们会一如既往，创作出更多优质的内容！
End
最后，让我们一起温故知新：
七夕，来自血透护士的告白！
新思路！运动疗法提升透析充分性
不同血液灌流器预冲方法探讨研究
血透室十二时辰，读懂医护技的一天
血液透析动静脉瘘管的并发症
血液透析患者内瘘栓塞药物溶栓操作原则｜血净护理专委会专家推荐
血液净化模式选择专家共识（2019版）
中国血液透析用血管通路专家共识（2019版）
致谢/源作者 来源/费森尤斯医疗
申明：本号非商业用途，版权归作者所有
如有侵权联系即删；医学内容请读者谨慎对待