我们回顾分析了26例45只眼TAO临床确诊为DON患者的相关资料，探讨鼻内窥镜眶减压术对DON治疗价值，现报告如下。
鼻内窥镜眶减压术治疗甲状腺功能障碍性视神经病变
焦秦 蔡昌枰 刘小红 朱巍 谢冰 俞岚筑 程瑜
200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科（焦秦，刘小红，谢冰，俞岚筑，程瑜）五官科（蔡昌枰）内分泌科（朱巍）
通信作者：程瑜，Email:wangchengyuyi@hotmail.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.
【摘要】目的评价内窥镜眶减压术对甲状腺功能障碍性视神经病变的临床效果。方法 回顾性研究2012年2月到2015年11月确诊为甲状腺功能障碍性视神经病变26例（45只眼)，均行鼻内窥镜眶减压术，观察手术前后视力、眼压、眼球突出度、裂隙灯及检眼镜检查，眼球运动及复视检查，色觉及视野检查等检查结果。结果内窥镜经鼻眶减压术后，全组45只眼（100%）最佳矫正视力均有提高，无视力下降者。术前最佳矫正视力为光感~0.4者42只眼（93.33%），术后最佳矫正视力为0.5~1.5者41只眼（91.11%）。眼球突出度及眼压均较术前明显降低，6例（23.08%）出现内斜或原有内斜角度增大。无术中术后并发症。结论 内窥镜经鼻眶减压术安全、有效、微创，无头面部瘢痕，是甲状腺功能障碍性视神经病变良好的手术方法。
【关键词】甲状腺相关性眼病；眶减压术，鼻内窥镜；视神经病变，甲状腺功能障碍性
甲状腺相关性眼病（thyroid-associated opthalmopathy，TAO）又称Graves眼病，与甲状腺疾病密切相关，是一种常见的以内分泌和眼眶病表现为主的器官特异性自身免疫性疾病，在眼眶疾病中占首位[1]。临床体征包括：眼睑退缩和迟落，眼球突出和眼眶组织水肿，暴露性角膜炎，眼外肌肥大，眼球运动障碍及斜视。甲状腺功能障碍性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，DON）。DON发病原因在于，TAO患者眶尖处眼外肌肥大压迫视神经，使视神经血液供应发生障碍，神经纤维肿胀、变性或退变，晚期可致视神经萎缩[2]，严重损害视功能。TAO患者中DON的发病率约5%[3]。对于DON经激素大剂量冲击治疗，视功能无明显改善者，行眶减压术是唯一有效的治疗措施。眶减压有多种术式，共同点为切除眶周骨壁和部分眶脂肪，使眶内组织向外疝出，达到眶尖部减压、视神经减压、恢复视功能及使突眼回退等目的。鼻内窥镜眶减压术（endoscopic intranasal orbital decompression）作为一种安全、微创的手术方式，在临床中的应用越来越多。我们回顾分析了26例45只眼TAO临床确诊为DON患者的相关资料，探讨鼻内窥镜眶减压术对DON治疗价值，现报告如下。
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资料与方法
1.1 一般资料
搜集2012年2月至2015年11月在我院眼科就诊的TAO患者，经询问病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等，确诊为DON者26例45只眼。DON诊断标准：短期内最佳矫正视力明显下降、色觉异常、视野缺损、相对性瞳孔传入障碍、眼底改变（包括视盘水肿、边界模糊，脉络膜皱褶等），以上表现不能用屈光不正、眼前段病变、眼底病变或其他视神经病变等原因解释；影像学检查，眼眶CT或MRI显示眶尖部眼外肌增粗，视神经明显受压，或视神经有拉直现象。所有患者经临床活动度评分，病变处于静止期者20例33只眼，活动期者6例12只眼。患者年龄42~73岁，平均（58.04±6.03）岁。男5例，女21例。术前眼球突出度16~28mm，平均为（22.4±2.83）mm。术前有斜视及眼球活动受限者14例，有复视主诉者12例。45只眼均有程度不等的视野缺损或光敏感度降低，有色觉障碍者18只眼。眼底检查，31只眼（68.89%）未见明显异常；14只眼（31.11%）表现为视盘水肿或脉络膜皱褶。白内障、黄斑病变、变性近视等严重影响视力的眼病患者未纳入此次研究。确诊DON后24例经糖皮质激素冲击治疗2周，视功能无明显改善，即施行鼻内窥镜眶减压术。2例经评估全身情况，不能耐受糖皮质激素冲击治疗，予球旁注射得保松，每周1次，共2周，视力无明显提高，即行鼻内窥镜眶减压术。另1例术前诊断鼻窦炎，先于耳鼻喉科行功能性内窥镜鼻窦手术，术后4周行鼻内窥镜眶减压术。术前所有患者均签署手术知情同意书，术后随访12~24个月。
1.2 眼部常规检查
手术前后检查视力、眼压、眼球突出度，裂隙灯及眼底镜检查，色觉检查，视野检查，OCT检查，眼球运动检查及斜视检查。
1.3 影像学检查
术前行眼部AB超检查及眼眶CT扫描（眼外肌薄层扫描及三维重建）。眼眶CT检查排除眶肿瘤，所有患者均有眼外肌肌腹增粗，眶尖拥挤，视神经受压或视神经拉直等表现。眼眶CT检查如果发现鼻窦炎症（眶减压手术禁忌）者，则先行治疗鼻窦炎，再行鼻内窥镜眶减压术。
1.4 甲状腺功能检测
患者术前行甲状腺功能检查，包括血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶及促甲状腺素受体抗体等。内分泌科诊断为甲亢24例，甲减2例，多数患者甲状腺功能指标前三项正常。
1.5 手术方法
手术选择标准：①根据临床症状和体征，化验室甲功检测，常规眼科检查、色觉、视野、OCT及眶部CT（眼外肌薄层扫描+三维重建）等，确诊为DON。②糖皮质激素保守治疗2周效果不佳，视力受损、视野缺损及色觉障碍等情况未能明显改善者。③合并白内障、高度近视、黄斑变性等明显影响视力的眼病患者，未列入此次研究。④暴露性角膜溃疡者，未纳入此次研究。⑤期望通过手术达到美容目的的患者不作为鼻内窥镜眶减压术的常规手术适应证。
手术方法及术后处理：双侧鼻内窥镜眶减压术者均分侧进行，间隔1周以上。有慢性鼻窦炎者，先行保守或手术治疗，炎症控制稳定4周后再行鼻内窥镜眶减压术。手术均由鼻科同一主刀医师操作，眼科医师协助完成手术。经口气管插管、静脉复合麻醉，常规消毒铺巾，完成鼻腔黏膜收敛、表面麻醉，然后依次完成以下操作：①钩突、筛泡及后组筛窦切除；②行上颌窦中鼻道造口术；③眶内侧及内下侧眶纸板切除；④眶骨膜切开；⑤选择性切除部分眶脂肪；⑥观察无活动性出血后术腔填塞。术后常规应用广谱抗生素，并于24~48 h 内抽除筛窦和鼻腔内的填塞物，防止术腔及眶内感染。术后1d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、2年常规眼科检查，并与术前进行对比。
1.6 统计学处理
采用SPSS 19统计学软件做描述性统计分析，结果以均数±标准差表示。对手术前后眼压、眼球突出度采用配对t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1 视力
45只眼（100%）均有提高，无下降者。术前最佳矫正视力为光感~0.4者42只眼（93.33%），0.5~0.6者3只眼（6.67%）；术后最佳矫正视力0.05~0.1者4只眼（8.89%），0.5~1.5者41只眼（91.11%)，其中0.5~0.6者7只眼（15.56%），0.7~0.8者17只眼（37.78%），0.9~1.5者17只眼（37.78%）。
2.2 眼压
术前眼压（10.30~31.10）mmHg，平均为（18.15±5.02)mmHg（1mmHg=0.133kPa），术后1周眼压（7.9~26.40）mmHg，平均为（16.30±3.83)mmHg，手术前后眼压比较，差异具有统计学意义(t=3.169,P=0.003)。术前眼压≥21mmHg者11只眼（24.44%），术后眼压眼压≥21mmHg者4只眼（8.89%）。
2.3 眼球突出度
术前眼球突出度16~28mm，平均（22.40±2.83）mm，术后眼球突出度14~24mm，平均（19.31±2.70）mm。手术前后眼球突出度比较，差异具有统计学意义(t=15.598,P=0.000)。术后眼球突出度减少2 mm者15只眼（33.33%），眼球突出度减少3 mm者18只眼（40%）, 眼球突出度减少4 mm者7只眼（15.56%），眼球突出度减少5 mm者4只眼（8.89%），眼球突出度减少8 mm者1只眼（2.22%）。
2.4 眼位
术前存在斜视及眼球活动受限者14例（53.85%），术后内斜视角度较术前增大者4例（15.39%）；术前无斜视，术后出现内斜视者2例（7.69%）。这6例（23.08%）均为双侧手术患者，单侧行鼻内窥镜眶减压术的7例患者，术后无新增内斜视者。术前有复视主诉者12例，术后有复视主诉者15例，新增复视主诉者3例（11.54%）。
26例45只眼，手术均在1.5 h 内完成，术中无并发症发生，除内斜或原有内斜加重外，未发生其他术后并发症。
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讨论
TAO发病率较高，疗效不佳，部分重度病例可引起永久性不可逆视力丧失，属于内分泌领域难治性疾病。2008年，欧洲Graves 眼眶病协作组（European Group on Graves’ Orbitopathy，EUGOGO）首次发布TAO治疗专家共识[4]。2016年3月，EUGOGO联合欧洲甲状腺协会发布了GO治疗指南[5]。指南将DON与严重角膜暴露、角膜破裂并列为威胁视力的Graves眼病，指出脉络膜皱褶可导致永久的视物变形。DON确诊后，应立即给予超大剂量静脉滴注糖皮质激素（甲强龙500~1000 mg/d，连续3d给药或第1周隔日给药），如果2周治疗改善不明显，则行急诊眶减压术[6-7]。新发脉络膜褶皱和眼球半脱位应尽快行眶减压术。对于术前甲状腺功未能控制到正常，或病变处于活动期者，则在眶减压术后，继续积极控制甲状腺功能。本研究中有6例12眼患者在活动期手术，术前有明显的眼睑、结膜充血水肿，严重者，水肿的球结膜脱出睑裂。经大剂量糖皮质激素冲击治疗，视功能无改善，即予行鼻内窥镜眶减压术治疗。术中均未出现明显出血或其他并发症；术后因眶压降低，静脉回流改善，眼部充血、水肿明显消退，活动度趋于静止，最佳矫正视力亦有明显改善。
眶减压术治疗Graves 眼病已有百年历史，手术方式及手术进路亦有多种。20世纪90年代初,经鼻内窥镜眶减压术开始开展[8]。通过鼻内窥镜经鼻入路，能准确显示筛顶、眶尖，切除眶与鼻窦之间的骨板，充分切开眶骨膜，使眶脂肪自眶腔突出。DON视神经受压部位主要在眶尖部，由于肿大的眼外肌和增生的脂肪在眶尖部挤压视神经所致[9-10]，眶内壁减压为最佳方案[11]。鼻内窥镜眶减压术主要为眶内壁减压，最大优点是对眶尖部减压非常有效。本组26例45只眼行鼻内窥镜眶减压术，总结其优点，手术径路直接，视野清晰，操作精细，对眶内组织损伤小，可有效减低眶内压力，尤其眶尖部减压充分，可改善视神经血供，促进视神经功能恢复，并能矫正眼球突出。大多数患者术后1d视力即有明显提高。该术式还能避免眼外肌及眶周组织损伤，具有安全、有效、微创及无颜面部切口等优点。
本组所有患眼术后最佳矫正视力均有提高，但其中4例4眼（8.89%）最佳矫正视力仅达0.05~0.1。分析这4例，在出现视力下降及色觉异常时，未及时就诊，就诊时，视神经功能已不可逆受损。为避免类似情况发生，建议内分泌科医师对接诊的Graves病患者进行常规的DON症状询问，包括视力、色觉、视野等变化，发现可疑病例，及时转诊眼科。眼科医师对可疑DON者，应常规行视野、色觉、瞳孔检查，常规行眼眶CT扫描（眼外肌薄层扫描及三维重建），或眶MRI检查。部分DON患者外观可无明显眼球突出及其他典型TAO表现，仅以视力下降或色觉改变为主诉求诊，对这类患者，影像学检查对确诊DON至关重要。
TAO患者长期眶压增高，可致眼上静脉回流障碍，巩膜表面静脉压升高，继发眼压升高，长期高眼压可引起视神经萎缩，严重损害视功能。眶减压术能迅速降低眶压和眼压，改善视网膜动脉血供，缓解眼上静脉回流受阻。本组患者经鼻内窥镜眶减压术，术后眼压较术前明显降低，在解除视神经受压同时，也能有效降低眼压，对长期维持视功能稳定有积极作用。
眶减压术最主要的并发症是新出现的斜视和原有的斜视加重。TAO因眼外肌受累水肿增粗，常可导致眼球活动受限，行眶减压术后，由于眼外肌受累程度的不同，或眶减压的术式不同，以致术后眼球活动受限不对称，可能引起医源性斜视、复视，或加重术前的斜视和复视。本组患者均为严重影响视功能的DON，术前眶CT显示所有患者眼外肌均有肌腹明显增粗，既有眼外肌病变，又有视神经病变。手术目的为挽救视功能，并预防视功能的进一步恶化。由于鼻内窥镜眶减压术以切除眶内侧壁为主，使内直肌肌腹在靠近眶尖部向筛窦疝出，达到明显的眶尖部减压效果，在恢复视功能方面疗效显著，但同时也会带来眼球内斜的并发症。为避免或减少术后斜视及复视的发生，采取的预防措施包括：适当控制切除骨窗的大小，避免骨窗开得过大；眶骨膜行“井”字样切开，且仅少量切除脂肪（不超过1.5ml）；筛窦和鼻腔填塞物选用质地更柔软的藻酸钙伤口敷料Sorbalgon。对于斜视患者，可在眶减压术后半年，根据病情，决定是否进一步行斜视矫正手术。
DON的诊断及治疗涉及内分泌科、眼科、耳鼻喉科及放射科等多个学科，DON如未能进行及时诊断、合理治疗，将会导致不可逆永久性视功能丧失。早期诊断，及时合理治疗，对视功能预后至关重要。鼻内窥镜眶减压术治疗DON安全、有效、微创。如何更精准地进行个体化治疗，避免手术并发症，是今后研究的方向。
参考文献
[1] 宋国祥.眼眶病学[M].北京：人民卫生出版社，1999：21-23.
Song GX.The science of orbital disease[M] .Beijing: People’s Medical Publishing House，1999：21-23.
[2] 罗清礼.甲状腺相关眼病[M].北京：人民卫生出版社，2005：190.Luo QL.Thyroid-associated-opthalmopathy[M]. Beijing: People’s Medical Publishing House，2005：190.
[3] Bartalena L, Wiersinga WM, Pinchera A. Graves’ ophthalmopathy: state of the art and perspectives[J]. J Endocrinol Invest ，2004，27 (3): 295–301. DOI：10.1007/BF03345280.
[4] Bartalena L , Baldeschi L , Dickinson A , et al.Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy(EUGOGO) on management of GO[J].European Journal of Endocrinology European Federation of Endocrine Societies，2008，158 (3 ):273-285. DOI:10.1530/EJE-07-0666.
[5] Bartalena L,Baldeschi L,Boboridis K，et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy[J]. Eur Thyroid J，2016，5:9–26.DOI: 10.1159/000443828.
[6] Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ,et al. Consensus statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ orbitopathy[J]. Thyroid，2008，18 (3): 333–346. DOI:10.1089/thy.2007.0315.
[7] Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P，et al.Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized controlled trial[J]. Clin Endocrinol (Oxf)，2005，63 (3):323–328. DOI: 10.1111/j.1365-2265.2005.02345.x.
[8] Kennedy DW,Goodstein ML,Miller NR,et al.Endoscopic transnasal orbital decompression[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990,116:275-282.
[9] Neigel JM, Rootman J, Belkin RI，et al. Dysthyroid optic neuropathy. The crowded orbital apex syndrome[J]. Ophthalmology，1988，95 (11):1515–1521.
[10] Kennerdell JS, Rosenbaum AE, El-Hoshy MH. Apical optic nerve compression of dysthyroid optic neuropathy on computed tomography[J]. Arch Ophthalmol, 1981,99 (5): 807–809.
[11] Eckstein A, Schittkowski M, Esser J. Surgical treatment of Graves’ ophthalmopathy[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2012，26 (3): 339–358.DOI: 10.1016/j.beem.2011.11.002.
（收稿日期2017-5-25）