#好医生为健康护航#

病情简介

袁先生47岁，5年前因转氨酶升高，大三阳，HBVDNA阳性，诊断为慢性乙肝，服用恩替卡韦抗病毒治疗。

袁先生的一个同事也是一个慢性乙肝，后来发展成肝癌去世，这个事情对袁先生的打击很大，所以袁先生对自身的乙肝十分重视，对医生的话，可以说不折不扣的执行。在5年的抗乙肝病毒治疗过程中，订上闹钟，恩替卡韦每24小时服一片，都是在晚餐后两小时服用，服用后上床睡觉休息，不再进食，也根据医生的嘱服按时到医院复诊检查。

服用恩替卡韦三个月时，肝功能恢复正常，HBV DNA阴转。袁先生继续坚持按时服药，服药5年时，HBV DNA仍持续保持阴性，虽然e抗原较前有所下降，但是乙肝五项指标仍为大三阳。由于e抗原没有转阴，所以袁先生担心疗效不好或者出现了耐药。

五项与HBVDNA结果

是疗效不佳，还是耐药？

通俗的讲疗效不佳是指抗病毒治疗中，依从性良好的患者，治疗24周时，HBV DNA下降幅度大于10的2次方，但仍然可以检测得到。而袁先生服用恩替卡韦三个月时，HBV DNA已阴转，且持续到现在，所以排除了疗效不佳。

耐药是指在抗病毒治疗过程中，检测到与乙肝病毒耐药相关的基因突变，如恩替卡韦的耐药位点L180M、M204V。这时，抗病毒药物的敏感性降低，抑制HBV复制的能力明显的降低，HBⅤDNA会转阳。而袁先生HBV DNA持续阴性，所以不可能是病毒耐药。

核苷类似物耐药位点

疗效好、不耐药，为什么还是大三阳

HBeAg／抗-HBe是乙肝五项中的十分重要的一个指标，也是抗乙肝病毒过程中重点关注的指标。HBeAg转阴、抗-HBe转阳是病情好转、病人免疫力提高的一种表现。

目前抗病毒转阴分三个层面，转阴先后顺序分别是：HBVDNA转阴→HBeAg转阴→HBsAg转阴。

HBV DNA转阴，大部分患者都可以；HBeAg／抗-HBe的血清学转换，只见于少部分患者；HBsAg的转阴，更是凤毛麟角。这也是我们说治疗效果的铜、银、金牌。

目前还没有根治乙肝病毒的药物，核苷（酸）类似物只是抑制乙肝病毒的复制，减轻肝脏的损伤，并不能从人体内彻底清除乙肝病毒。而e系统的转换及HBsAg的阴转，需要自身的免疫功能。当乙肝病毒被持续性抑制时，人体针对乙肝病毒的免疫力可能逐渐加强，但是这个过程所需的时间很长，有的需要3到5年，有的需要更长的时间，有的人的免疫力却上升的不明显。所以说大三阳可能长期存在，这也是除药物不能清除共价闭环DNA之外，又一个需要长期抗病毒的原因之一。

如何调整

建议检查高灵敏HBV DNA，检测结果如为Target Not Detected（TND），也就是说检测不到病毒，可继续服药观察。

如结果低于检测下限，但无TND报告，说明还有病毒，但是低于检测下限。这时需要调整治疗方案。

方案一：停恩替卡韦，换成替诺福韦或丙酚替诺福韦。需要注意肾毒性、低磷性骨病，并定期检查高灵敏度HBVDNA。

方案二：加用聚乙二醇干扰素-α。注意干扰素的副作用，如流感样症状、骨髓抑制现象等等，定期检查高灵敏度HBVDNA。

方案三：停恩替卡韦，换替诺福韦或丙酚替诺福韦加聚乙二醇干扰素-α。注意副作用，定期检查高灵敏度HBVDNA。

小结

目前抗乙肝病毒的药物有两大类，一类是核苷类似物，一线药物有恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦；另一类是干扰素，包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素。核苷类食物是抑制乙肝病毒的复制，干扰素是通过促进免疫细胞的活性及抑制乙肝病毒转录并减少病毒蛋白的产生来抗病毒。这两大类药物都不能彻底的清除病毒，因此，应用的时间较长。现在针对清除cccDNA的药物正在研发中，清除HBV的曙光就在眼前。