缺铁性贫血在心衰患者中很常见，在门诊患者中患病率可能超过50%。缺铁性贫血与心衰的严重程度独立相关，并且与预后差和活动耐力下降有关。那么，心衰患者应如何补充铁剂？

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

铁缺乏的定义和估算

目前已知的铁缺乏危险因素包括女性、晚期心衰、高水平的NT-proBNP以及高水平的C反应蛋白。

铁缺乏在心衰中的定义不同于其他慢性炎症性疾病，定义为：铁蛋白<100 μg/dL或铁蛋白100~299 μg/dL时转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%。

传统上，使用1970年发表的Ganzoni公式估计慢性疾病患者的铁缺乏状况。该公式假设理想（目标）血红蛋白值为15.0 g/dL（体重>35 kg）或13.0g/dL（体重较轻）。由于Ganzoni公式未考虑铁储备的补充，因此通常额外添加500 mg的储存量，具体如下：

铁缺乏（mg）=体重（kg）×（目标血红蛋白浓度－实际血红蛋白浓度）×2.4＋铁储存量

大多数情况下，计算结果为1,000 mg或更多。

口服补充铁剂

口服铁剂通常含有Fe2+，因此存在肠道吸收铁量少、有金属味以及出现副作用几率大（高达40%）等问题。最常见的副作用是胃肠道不适，如恶心、胃肠胀气、腹痛、腹泻、便秘和黑色便。

口服铁剂应在饭前30~60 min服用，因为在空腹状态下铁吸收最多。正常剂量为每天100~200 mg。在1周或3周后观察到网织红细胞或血红蛋白增加，通常认为补铁成功。补充铁储存通常需要2~6个月。

静脉补充铁剂

自从开始治疗铁缺乏症以来，口服铁剂并不是最有潜力的治疗方法，这是出于病理生理学上的考虑。

目前，常用的给药途径是静脉途径，治疗方案包括葡萄糖酸铁（III）、蔗糖铁（III）、铁（III）-聚麦芽糖络合物（羧基麦芽糖铁）和纳米氧化铁。一般不建议同时使用两种产品。大多数心衰和铁缺乏症患者的研究使用蔗糖铁（单次最大剂量200 mg）或羧基麦芽糖铁（1,000 mg）。右旋糖酐铁在临床中不再起主要作用。

FAIR-HF研究证明，静脉补充铁剂可改善贫血或非贫血心衰患者自我报告的全身评估、生活质量和NYHA心功能分级。CONFIRM-HF研究显示，静脉补充铁剂可改善运动能力24周；次要终点分析显示，静脉补充铁剂治疗缺铁的HFrEF患者，可降低心衰住院风险。

指南对铁缺乏症的治疗建议

自2012年以来，ESC指南建议所有心衰患者应评估血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（TSAT）检测ID，通过评估全血细胞计数排除贫血，两者均为I类推荐，C级证据。这一点在2016年指中没有改变，治疗建议在CONFIRM-HF试验公布后更新为IIa类，*级A**证据。声明中写道“对于有症状的患者（血清铁蛋白<100 μg/L或TSAT<20%时铁蛋白为100~299 μg/L），应考虑应用静脉补铁剂，以缓解心衰症状、改善运动能力和生活质量”。红细胞生成刺激药物不能改善伴轻到中度贫血的HFrEF 患者的临床预后，但可导致过多血栓塞事件，因此不予推荐。

图 根据ESC指南和专家共识建议，心衰患者铁缺乏的治疗方案

美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）在2013年发布的联合指南就没那么热情了；但是，2017年的更新表示“对于NYHA心功能II级和III级的HF和铁缺乏患者（铁蛋白<100 μg/L或TSAT<20%时铁蛋白为100～300 μg/L），静脉补充铁剂以改善功能状态和生活质量可能是合理的，推荐等级为IIb”。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议，对于NYHA心功能II~III级的HFrEF且铁缺乏（铁蛋白<100 μg/L或TSAT<20%时铁蛋白为100～300 μg/L）的患者，静脉补充铁剂有助于改善活动耐力和生活质量（IIb，B）；对于心衰伴贫血的患者，使用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的风险（III，B）。

欧洲指南目前仅提倡使用铁羧基麦芽糖，因为已经进行了大规模试验，并且药物的安全性也在仅使用该药的心衰人群中得到了证实。美国指南没有提及特定类型的铁剂，而是提到了静脉补充铁剂的管理。以前的小规模试验也使用了其他铁制剂，尤其是铁蔗糖，但大规模试验仍未进行。因此，目前尚不清楚这些措施是否能够达到类似的效果。

参考文献：

[1] von Haehling S, Ebner N, Evertz R, et al. Iron Deficiency in Heart Failure: An Overview[J]. JACC Heart Fail, 2019, 7: 36-46.

[2] Ponikowski P, Voors A A, Anker S D, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J]. European journal of heart failure, 2016, 18(8): 891-975.

[3] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 [J] . 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.