作者：YO
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导读
2019年8月20日，国家医疗保障局官网公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。西药部分药品代码为XL01XE的蛋白酶体*制剂抑**中硼替佐米（编号811）与2017年《药品目录》相比，取消了 “来那度胺联合使用不予支付”的限制，这意味着在多发性骨髓瘤患者的一线治疗中，硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRD）方案纳入了全额医保报销范围。那么，2020年中国NDMM患者是否会从VRD方案获益？
01 多发性骨髓瘤化疗方案的演变
多发性骨髓瘤是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。异常浆细胞及其产物导致MM患者一系列靶器官功能异常和临床表现，包括骨痛及骨折、肾功能损害、贫血、高钙血症和容易罹患感染。MM占全部恶性肿瘤的1%，是淋巴造血系统发病率居第2位的肿瘤。过去20年间，MM患者的生存获得明显提升，目前中位总生存期5~7年[5]。
MM化疗可分为传统化疗和新药化疗两个阶段。自1969年，MP方案（马法兰+泼尼松）的应用，开启了MM传统化疗阶段，其在MM患者的治疗上取得了较好的疗效，显著地改善了患者的生活质量，且用药方便，副作用也较少，因此成为当时MM的标准治疗方案。但是，接受传统治疗的患者中位生存期大都不能超过3年，仅有25%的患者可以生存5年以上。
近十年来，随着免疫调节剂来那度胺及蛋白酶体*制剂抑**硼替佐米等新药的面世，MM患者的治疗总有效率及中位生存期都有很大的提升，目前已达7~8年[3]。对于症状性多发性骨髓瘤而言，患者分为符合移植条件的患者和不符合移植条件的患者。在新诊断的符合移植条件的患者中，高剂量化疗后进行自体干细胞移植是目前的标准治疗方案。那么，面对高剂量化疗的诱导方案是选择传统的两药方案还是新药时代的三药联合？
02 一线方案选择两药还是三药？
NCCN指南和2017年中国多发性骨髓瘤诊治指南均建议，MM的治疗需要关注缓解程度。复旦大学附属中山医院多发性骨髓瘤诊疗规范中也指出治疗时间不足导致的缓解深度不够是影响中国ＭＭ患者疗效的关键问题。一项纳入4项3期研究入组2169例NDMM患者的分析显示，加入硼替佐米后的诱导方案可以改善缓解深度，生存获益更显著。目前为止，国内外指南推荐的一线治疗诱导方案主要为硼替佐米联合地塞米松（VD）方案、VD联合沙利度胺/来那度胺方案、VD联合环磷酰胺方案、VD联合多柔比星方案等。
Blood期刊上一项1/2期研究纳入66例新诊断的MM患者，前瞻性评估VRD方案的疗效和安全性，结果发现VRD方案在较长时间内有良好的耐受性，是首个治疗NDMM获得缓解率100%的方案。NCCN指南和中国MM指南提到，为了获得理想的诱导治疗疗效，诱导方案应选择含硼替佐米、来那度胺、沙利度胺等新药的方案，而且推荐三药联合方案，公认三药联合方案的有效率和完全缓解率比两药联合方案高。在三药方案中，总有效率由高至低依次为VRD（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）、VTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）、VCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）、PAD（硼替佐米+阿霉素+地塞米松）。
03 三药联合方案是否安全？
在安全性方面，静脉注射硼替佐米而产生的周围神经症给患者带来了诸多不便，通过减少给药频次和改用皮下注射等方式可降低周围神经症的发生率。一项比较VRD和RD方案的随机对照、开放标签III期SWOG S077研究发现，VRD方案显著提高疗效的同时，并未明显增加不良反应，尤其是3级以上不良反应。
综上来看，2019年《医保目录》取消硼替佐米与来那度胺联合使用不与支付的限制后，更多的中国多发性骨髓瘤患者将从新药化疗获益。
参考文献：
1.多发性骨髓瘤诊治进展，山东大学学报（医学版），2019年第59卷第7期：40-43
2.多发性骨髓瘤治疗发展及近况，现代医药卫生，2017年7月第33卷第13期：1993-1995
3.聚焦多发性骨髓瘤，药学进展，2014，38（1）：63-75
4.沙利度胺、来那度胺、硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的疗效及其药物经济学价值，沈阳医学院学报，2017年第19卷第5期：436-439
5.多发性骨髓瘤药物治疗进展，医学综述，2019年4月第25卷第8期：1523-1538
6.Richardson PG et al . Blood. 2010. 116 (5): 679-686
7.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017 年修订）
8.复旦大学附属中山医院多发性骨髓瘤诊疗规范（v1.2019）
9.NCCN Guidelines Version 2.2020 Multiple Myeloma
10.Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv52–iv61, 2017
11.Brian G M Durie et al. Lancet. 2017 Feb 4; 389(10068):519-527
