作者 | 喻明丽 昆明市第三人民药学部临床药师、药事网成员
临床中经常发现质子泵*制剂抑**（proton pump inhibitor，PPI）应用于终末期肝病合并自发性腹膜炎（End－stage liver disease and spontaneous bacterial peritonitis，ESLD and SBP）患者而且使用剂量较高（最高可达60-80mg/d）和疗程相对较长(最长可达两月天之久)。临床医生通常认为：PPI不仅可以缓解患者的腹胀、腹痛等消化系统的症状而且还可以预防由于食管胃底静脉曲张引起的上消化道出血。那么，临床这种用药是否合理，且看临床药师查证依据。
质子泵*制剂抑**[1]（proton pump inhibitor，PPI）呈弱碱性，易浓集于酸性环境中，能特异性地作用于胃壁细胞质子泵所在部位，通过抑制胃壁细胞上的 H+/K+-ATP 酶，强而持久地抑制胃酸分泌，目前 PPI 广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血等相关性疾病。
众所周知，ESLD and SBP患者通常伴有腹胀、腹痛等症状的主要原因是疾病本身出现腹水并导致胃肠道粘膜损伤进而继发肠道菌群移行至腹腔引起感染所致，上诉症状与胃酸分泌相关性不高。在此种情况下使用PPI类无疑是多此一举，而且它的药物不良反应也会引起一定程度的恶心、呕吐、腹痛等症状，同时它的抑酸作用还会引起胃腔内长期处于碱性或弱酸的状态，这样就削弱胃内液本身的抑菌及杀菌作用，自然会诱发或加重SBP的进展。据Shy-Shin Chang等[2]通过对947例ESLD and SBP的患者使用常规剂量的PPI发现随着用药时间的延长（30d-90d）其加重SBP进展的风险就越明显。另外，Abdel-Naser Elzouki[3]通过把333名ESLD 的患者分为两组，其中一组有171名使用PPI药物，另一组有162名患者不使用用PPI类药物。结果发现PPI使用组具有较高的SBP发生率。这些研究也充分说明了ESLD and SBP患者对于长疗程使用PPI类药物与SBP的发生和进展密切相关。当然，也有相关文献研究持相反的观点，但是结合该类患者的生理病理特点和现代的研究可以推论：该类患者长疗程使用PPI总体是弊大于利的。
除此之外，近几年来有关PPI类引起药物性肝损伤的报道越发常见。其发生肝损害最多的年龄段为 41 ~60 岁[4]，其肝损机制仍不明确，目前主要认为可能是由 P450 酶的基因多态性引起的[5]。因而，对于肝功能减退的患者使用PPI需要格外慎重。然而，对于确诊ESLD and SBP时发现静脉曲张为I 级且存在红色征或静脉曲张为 2-3 级，不管肝脏疾病的严重程度均需进行一级预防，依据《2015年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》》[6]其预防用药主要为非选择性β-受体阻断剂普萘洛尔、卡维地洛等。也指出除非该类患者合并胃溃疡，否则不推荐使用PPI类进行一级预防用药。
特别需要强调的是当该类患者伴有活动性上消化道出血时，可在一定程度上使用PPI类药物，但是PPI类也不是上述指南着重推荐的必须的止血药物，还可采用云南白药等其他的止血用药。综上所述，对于ESLD and SBP的患者应尽可能避免使用PPI类抑酸剂，但对于该类患者合并胃溃疡等问题不得不使用PPI时，可依据患者的肝功能情况给予选用合适的PPI及剂量、疗程进行治疗。依据2019年广东省药学会 2019年 7月发布的《预防性使用质子泵*制剂抑**及处方精简专家指导意见》[7]对于肝损伤患者使用PPI的用药建议具体见下表1。
参考文献
[1] 卫生部 合 理 用 药 专 家 委 员 会．中 国 医 师、药 师 临 床 用 药 指[M]．第2版．重庆：重庆出版集团，重庆出版社，2014：748-760.
[2] Chang S S, Lai C C, Lee M T G ,et al. Risk of Spontaneous Bacterial Peritonitis Associated With Gastric Acid Suppression[J]. Medicine, 2015, 94(22):e944.
[3] Abdel-Naser,Elzouki,Nadia, et al. Increased Risk of Spontaneous Bacterial Peritonitis in Cirrhotic Patients Using Proton Pump Inhibitors.[J]. GE Portuguese journal of gastroenterology, 2019.
[4] 李峰．奥美拉唑致不良反应 120 例分析［J］．世界最新医学信息文摘，2013，13 ( 18) : 29-30．
[5] Romero-Gomez M , Otero M A , Suarez-Garcia E, et al. Acute Hepatitis Related to Omeprazole[J].The American Journal of Gastroenterology 1999 , 94(4): 1119 -1120.
[6]徐小元，肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志，2016，32(02)：203-219.
[7] 预防性使用质子泵*制剂抑**及处方精简专家指导意见[J].今日药学，2019，29(08)：505-514.
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