夜间酸突破现象（Nocturnal Acid Breakthrough，NAB）在应用质子泵*制剂抑**的人群中有很高的发生率，其发生机制复杂，与反流性食管炎、Barrett食管等酸相关性疾病有密切的联系。
1. 什么是NAB？
NAB是指应用PPI（一般指标准剂量）的患者在夜间（当晚22：00至次日早上6：00）胃内pH＜4.0且持续超过60min的现象。
2.NAB的临床表现和不利影响？
其临床表现是夜间出现胸、腹疼痛，上腹嘈杂感、胃灼热等，这些症状的存在与胃酸相关性疾病密切相关，NAB时间的长短对胃酸相关性疾病的治疗影响很大，时间长可使消化性溃疡难愈和诱发溃疡出血，并使根除幽门螺杆菌（Hp）的药物疗效降低、病情反复和产生耐药性而转为难治性溃疡。
夜间酸突破现象会带来一些负面影响。
（1）NAB对食管酸相关性疾病的影响
食管相关性疾病中，胃食管反流病（GERD）和巴雷特食管（BE）无论是发病率还是治疗等方面都占有特殊的位置。BE最主要的病因和临床表现都同GERD。研究提示，食管算暴露是GERD特别是BE的重要病因之一。控制NAB是治疗GERD的措施之一。
（2）NAB对胃、十二指肠酸相关性疾病的影响
功能性消化不良（FD）、Hp、消化性溃疡（PU）和上消化道出血为胃、十二指肠酸相关性疾病中的主要疾病。NAB对FD的影响较小；对PU，影响PU及其临床症状的出现、临床症状的转归、溃疡愈合效果和时间；直接影响幽门螺杆菌根除中抗生素的疗效，幽门螺杆菌根除率，幽门螺杆菌相关性疾病的复发率；直接影响上消化道出血治疗的止血时间、止血率、临床症状的缓解。
3.NAB是怎样发生的？
其机制目前尚不清楚，可能与以下因素有关：
（1）质子泵的抑制和再生，PPI仅对细胞壁上启动的质子泵产生抑制，对未启动的质子泵则无抑制作用。夜间质子泵处于更新状态，启动的质子泵数量比白天少，所以夜间的抑酸作用比白天弱。
（2）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多迷走神经切除可减少夜间胃酸的基础分泌，提示迷走神经和组胺联合作用可能是夜间基础胃酸分泌增加的原因。
（3）CYP2C19基因多态性的影响。PPI的抑酸效果存在个体差异，EMs型中NAB发生率高。
（4）组胺在NAB发生中起重要作用，H2RA能减少NAB的发生，说明组胺是NAB发生的重要原因。
（5）夜间睡眠时缺少食物刺激，启动的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低，PPI晨服效果好，因为早餐和午餐的食物刺激，启动质子泵。
（6）Hp感染与NAB的发生呈负相关。Hp感染影响胃酸分泌，可增强PPI的抑酸作用。
4.如何控制NAB？
由于对NAB的发生机制尚不十分清楚，至今仍无理想的治疗方法。抑酸治疗依然是NAB的首选方法，包括改变饮食习惯，加大PPI剂量，调整PPI给药方式，睡前加服H2RA和选择半衰期更长的PPI等。
（1）调整生活习惯
对于存在NAB的GERD患者，改变生活方式是有益的。应避免睡前（2～3）h饱餐。多数反流发生在睡眠期前（1～1.5）h，睡前空腹可减少夜间酸反流的发生。另外，睡眠时保持左侧卧位比右侧卧位或平卧位能减少反流发生的频率。
（2）调整传统的PPI给药剂量
有研究发现NAB与PPI剂量关系明确，加大剂量可以减少pH<4.0的时间。研究表明，埃索美拉唑的抑酸效果呈时间一剂量依赖性。Shimatani等对比了雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑三种药物的剂量与抑酸效应，发现奥美拉唑组和兰索拉唑组pH ＞ 4.0的时间百分比与剂量呈正相关，而雷贝拉唑组的抑酸效应与剂量大小没有相关性。但也发现这三种药物都不能使胃内24h pH＞4.0的时间比超过83.3%。说明虽然PPI剂量加大抑酸效应增强，但仍不能避免NAB的发生。
（3）调整PPI给药方式
PPI给药时间的不同也对其24h抑酸作用有显著的影响。例如，晨起服用奥美拉唑（20mg），胃内pH>3.0的时间约为14h，而在夜间服用同样剂量的奥美拉唑，胃内pH达到同样水平的时间只有9h，在大多数病例中，只有在多次给药后才能发挥最大抑酸作用。基于其在药代动力学和生物利用率上的局限性，目前多项调整奥美拉唑给药方式来控制NAB的临床试验均提示，早晚服用奥美拉唑能有效提高胃内平均pH值，延长pH>4.0的时间，减少NAB的发生。
第2代PPI在很大程度上克服了第1代PPI的缺陷，如抑酸作用更快、更持久、强度更强等，但在临床应用过程中，单次服用仍有较高的NAB发生率。2001年至2007年国内外多项临床试验均提示，调整传统的PPI给药方式是减少NAB的方法之一。
其中两项在日本的研究报道雷贝拉唑10mg每日2次比20mg每日1次更能有效控制NAB；一项在澳大利亚的研究显示，NAB与埃索美拉唑的用药次数相关，埃索美拉唑20mg每日2次比40mg每日1次者NAB的发生率显著减少。
（4）PPI联合H 2 受体拮抗剂
在应用PPI 的基础上，睡前加服小剂量的H2RA，通过与PPI抑酸途径不同的H2受体拮抗作用，在不同环节同时抑酸，从而降低NAB的发生率。其机理为生理性酸分泌具有24h的固定模式，在夜间呈逐渐上升趋势，午夜达到顶峰。H2RA不受肝药酶代谢的影响，半衰期较PPI长；而且组胺对胃的夜间基础酸分泌起主要作用，因此H2RA夜间抑酸的作用比白天强。建议H2RA采取间歇性或按需给药方式，以防止长期使用而产生耐药性。
（5）选择半衰期更长的PPI
新一代PPI（ 雷贝拉唑、埃索美拉唑） 在不同程度上克服了第1 代PPI 的某些缺陷，其抑酸效果好、抑酸作用起效快、昼夜均可维持较高的抑酸水平，个体差异小等。埃索美拉唑是第一个S 异构体PPI，首过效应较低，主要以CYP 3A4 酶途径代谢，受CYP 2C19酶影响小，代谢速率很慢，半衰期延长为2h 以上，其生物利用度和血浆浓度均较奥美拉唑高。雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受CYP 2C19 影响，是部分可逆的H++K+－ATP酶*制剂抑**，结合靶点多，较其他PPI 作用更快、更持久、抑酸强度更强。
5.还有哪些注意事项？
（1）消化性溃疡患者是否根除Hp，对抑酸剂的疗效有较大影响。应先根除Hp，再给予抑酸剂巩固与维持治疗。
（2）研究表明，高脂饮食与夜间饮酒的患者易发生夜间酸突破。所以，在服用抑酸剂期间一定要禁止高脂饮食和饮酒。
（3）近年来有证据表明，胃排空延迟在抑酸剂失败中起一定作用，所以合并糖尿病胃轻瘫的患者服用PPI时，要格外注意是否有夜间酸突破。
（4）精神心理异常，如焦虑、紧张和抑郁等，也会对PPI的疗效造成负面影响，因而患者保持良好精神状态也很重要。
